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慢性病管理是一個較為綜合性的管理，包括藥物、食物、規(guī)律的生活、運動等，同時對患者自己的自控力有一定的要求。

以糖尿病為例，糖尿病管理需要通過飲食、運動、藥物、監(jiān)測、教育五方面來控制血糖。

慢性病的有效管理，是提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者/家庭/社會負擔(dān)的重要方法。輔助患者有效的管理疾病，監(jiān)控病情的發(fā)展，評估自身的狀況，從而提高生活質(zhì)量，成為最主要的目標(biāo)。

本文從管理主體分析、場景分析，最后提出解決方案供大家討論。有不足或錯誤的地方還請指正。

1. 主體分析

慢性病管理的主體包括：患者、家屬、醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生、健康顧問、健康機構(gòu)、保健品/藥品廠家、體檢機構(gòu)等。

患者訴求

患者的分類，可按年齡、性格、富裕程度來分。按年齡可分為小孩、老人、青年人；按性格可分為：自我管理較強的人與自我管理較弱的人；按照富裕程度可分為：富、小康、接近小康、貧窮。不同特征的人群訴求存在差異，但總體目標(biāo)為：通過慢性病管理，降低疾病對生活質(zhì)量的影響，活的更長。其行為訴求為：

• 病情獲取、疾病監(jiān)控（自主與醫(yī)生監(jiān)控），更方便的知道目前自己疾病的狀況
• 治療方案、調(diào)養(yǎng)方案的獲取。更便捷的方式找到優(yōu)質(zhì)，值得信任的醫(yī)療資源（包括醫(yī)生、醫(yī)藥、健康顧問等），便捷、高效的醫(yī)患溝通
• 醫(yī)療、生活方式等管理，幫助恢復(fù)健康生活（要管理什么內(nèi)容，還需進一步走訪，具體分析）
• 病友之間的溝通交流

家屬/親人訴求

家屬/親人按照富裕程度分為：富、小康、接近小康、貧窮。家屬的訴求為：

• 第一時間了解患者健康情況，看到患者影像資料、醫(yī)療結(jié)論等數(shù)據(jù)
• 病情、治療方案的確認，進一步與（找）專家溝通/代患者進行溝通
• 監(jiān)督與督促病人，知道患者是否按照醫(yī)囑或安排進行了相關(guān)活動

醫(yī)生訴求

醫(yī)生可分為：領(lǐng)域?qū)＜摇⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師住院醫(yī)師和助理醫(yī)師。每個分類的訴求都不同，但共同的訴求為：名、利、經(jīng)驗獲取。具體的行為可在文獻、專利、授課等方面進一步挖掘。

醫(yī)療機構(gòu)訴求

醫(yī)療機構(gòu)可分為：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院。大體的需求為：

• 三級醫(yī)院作為治療重病患者與疾病科研的核心戰(zhàn)場，其訴求為：吸引重病患者、提高影響力、提高效益、吸引優(yōu)質(zhì)資源、提高科研能力及效率。
• 二級醫(yī)院作為患者的主戰(zhàn)場，其訴求為：吸引疾病患者、提高影響力、提高效益、吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
• 社區(qū)衛(wèi)生院作為患者的初級戰(zhàn)場，其訴求為：吸引普通病患、提高影響力、提高效益、吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

其他的主體：家庭醫(yī)生、健康顧問、健康機構(gòu)、藥品廠商、體檢機構(gòu)在這里不做闡述。

2. 場景分析

初診

1. 未知自己患有此類疾病，去體檢機構(gòu)進行體檢，疑似有
2. 有家族史
3. 身體不舒服

去醫(yī)院確認，建立管理檔案，將患者資料（電子病歷、影像、生化參數(shù)報告、醫(yī)囑）導(dǎo)入到線上。如病情嚴重/檢查不出來，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進行治療。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院或回家休養(yǎng)，后續(xù)溝通跟進，均可在網(wǎng)上進行。

復(fù)診/隨診

1. 直接，根據(jù)醫(yī)囑在相應(yīng)的醫(yī)院進行檢查復(fù)診，資料導(dǎo)入線上，選擇醫(yī)生（線下/線上）溝通。
2. 傳播，通過病友介紹，進行復(fù)診，將資料導(dǎo)入線上，選擇醫(yī)生溝通。

家屬

查看疾病的情況，進一步的詢問情況，查看是否按照醫(yī)囑進行活動，咨詢健康顧問合理養(yǎng)生等。

3. 解決方案

本人覺得解決方案有兩種為：三級醫(yī)院+基層醫(yī)院+信息化建設(shè)+家庭組成的醫(yī)聯(lián)體方案，另外一種為互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院方案（如平安好醫(yī)生）。

醫(yī)聯(lián)體方案

隨著醫(yī)聯(lián)體的不斷推進，依托地區(qū)三級醫(yī)院較強的影響力與覆蓋能力，結(jié)合信息化與移動互聯(lián)網(wǎng)信息互聯(lián)互通，便捷溝通的優(yōu)勢，實現(xiàn)慢病區(qū)域醫(yī)聯(lián)體治療管理機制。

區(qū)域慢病醫(yī)聯(lián)體解決方案

滿足醫(yī)療機構(gòu)、患者的訴求，但增加醫(yī)生的工作負擔(dān)，怎么增加醫(yī)生的積極性與執(zhí)行力成為關(guān)鍵。

落地方案為：

• 做為技術(shù)提供方為醫(yī)院提供技術(shù)服務(wù)。
• 作為第三方平臺集成在院方的系統(tǒng)，提供技術(shù)+提供內(nèi)容+整合其他資源

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院方案

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院，利用互聯(lián)網(wǎng)互通互聯(lián)優(yōu)勢，將醫(yī)療資源下沉，線上問診，線上開方，線上拿藥。（初診必須在線下進行）

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院滿足患者與醫(yī)生的訴求，但怎么獲取患者檢驗、檢查報告與治療費用的收取，是需要解決的問題。

4. 總結(jié)

輔助患者有效的管理疾病，監(jiān)控病情的發(fā)展，評估自身的狀況，提高生活質(zhì)量是慢病管理的主要目標(biāo)。從主體出發(fā)，分析患者、醫(yī)院、醫(yī)生等需求并結(jié)合場景分析提出解決方案，具體的需求與實現(xiàn)細節(jié)還需進一步深挖，期待和大家一起探討。

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