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作者闡述了對醫(yī)聯(lián)體的理解，并從技術(shù)層面思考了現(xiàn)階段什么技術(shù)能更好的服務醫(yī)聯(lián)體，從而實現(xiàn)分級診斷，為人民健康保駕護航。

醫(yī)聯(lián)體是指以橫向或縱向方式整合區(qū)域內(nèi)或跨區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，以實現(xiàn)資源高效利用，解決就醫(yī)難的問題。20世紀80年代鑒于醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，國家就提出醫(yī)療聯(lián)合體：大醫(yī)院支持偏遠地區(qū)的基層建設(shè)工作。

新醫(yī)改背景下，醫(yī)聯(lián)體得以快速發(fā)展，實現(xiàn)一個合理、高效、優(yōu)質(zhì)的患者就診流程，便捷有效的雙向轉(zhuǎn)診機制是醫(yī)聯(lián)體目標之一。雙向轉(zhuǎn)診機制建立在社區(qū)首診基礎(chǔ)之上，其目標是建立“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的新格局。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)主要的點放在常見病、多發(fā)病和慢性病的長期管理上，而對疑難雜重的疾病則轉(zhuǎn)入二、三級醫(yī)院進行更加專業(yè)化的對癥治療。

01 醫(yī)聯(lián)體主體利益訴求

醫(yī)聯(lián)體主體可劃分為內(nèi)部及外部利益主體。

內(nèi)部利益主體投入醫(yī)聯(lián)體運營所需的人力物力資源，主要包括各級醫(yī)療機構(gòu)、政府投入（衛(wèi)計委為代表）；

外部利益主體主要分為兩類，一類是醫(yī)聯(lián)體服務的患者、患者家屬及藥品器械供應商；另一類包括醫(yī)保部門、高校和科研機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會及其他。醫(yī)聯(lián)體各主體社會職能不同，其社會期望，利益訴求及實現(xiàn)路徑均不同，具體見下表：

表1 主體特征分析表

02 醫(yī)聯(lián)體組織形式

有研究學者將目前醫(yī)聯(lián)體從聯(lián)合行為、區(qū)域跨度、合作程度上進行劃分，如下表所示：

表2 醫(yī)聯(lián)體分類及特種功能

根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》要求，各地要根據(jù)本地區(qū)分級診療制度建設(shè)實際情況，因地制宜、分類指導，充分考慮醫(yī)療機構(gòu)地域分布、功能定位、服務能力、業(yè)務關(guān)系、合作意愿等因素，充分發(fā)揮中央、地方、軍隊、社會各類醫(yī)療資源作用，尊重基層首創(chuàng)精神，探索分區(qū)域、分層次組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠貧困地區(qū)流動。

根據(jù)社會辦醫(yī)療機構(gòu)意愿，可將其納入醫(yī)聯(lián)體。全國已有205個地級以上城市開展相關(guān)工作，占地級以上城市總數(shù)的60%以上，逐步形成了四種較為成熟的模式：

1. 城市醫(yī)療集團模式

由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務能力較強的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。

以深圳羅湖醫(yī)療集團、江蘇鎮(zhèn)江康復醫(yī)療集團為代表的城市醫(yī)療集團模式。

2. 醫(yī)療共同體模式

以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，形成縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制。以安徽天長為代表的縣域醫(yī)療共同體模式。

3. ?？坡?lián)盟

由醫(yī)療機構(gòu)特色?？萍夹g(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮醫(yī)學中心、臨床醫(yī)學研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的作用，以?？茀f(xié)作為紐帶，形成補位發(fā)展模式，提升疾病救治能力。以湖南省兒童醫(yī)院兒科聯(lián)盟為代表的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。

4. 遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)

由公立醫(yī)院面向基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)提供遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率。以中日友好醫(yī)院遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為代表的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

03 醫(yī)聯(lián)體存在問題

醫(yī)聯(lián)體發(fā)展至今已取得一些成果，但也存在一些問題：

1. 虹吸現(xiàn)象

大型公立醫(yī)院處于利益考慮，醫(yī)聯(lián)體已變成“跑馬圈地”的戰(zhàn)略武器，更多的基層醫(yī)院成為它們的患者流量入口，醫(yī)聯(lián)體也成為新的“虹吸”途徑。

由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部未建立合理的利益分享機制，大醫(yī)院缺乏患者下轉(zhuǎn)的動力，加上科室盈利壓力，更是雪上加霜，積極性低下。患者流轉(zhuǎn)不通暢，只上不下，基層醫(yī)院患者加劇流失。

2. 基層人才流失

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部優(yōu)質(zhì)專家資源共享，通過帶教、規(guī)培等“授人以漁”的對基層人員進行培養(yǎng)。這本是一件好事情，但實際過程中，基層人員學習后，更愿意留在大醫(yī)院或者跳出基層醫(yī)院。最終導致基層醫(yī)院都是“留守老專家”，整個氛圍死氣沉沉，缺乏活力、效率低下！

3. 資源分配不均

從基礎(chǔ)設(shè)備到藥物配置，從醫(yī)保費用到財務預算，基層醫(yī)院和大醫(yī)院有著本質(zhì)區(qū)別，通過醫(yī)聯(lián)體本該促進資源、費用更好的配置。但很多醫(yī)聯(lián)體沒有良好的資源分配、成本結(jié)算、收益共享等方案，對人員也缺少促進流通的鼓勵機制。因此內(nèi)部人、財、物的流轉(zhuǎn)都面對著巨大的困難！

4. 運轉(zhuǎn)效率低下

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各家醫(yī)院，特別是大小醫(yī)院間，由于隸屬關(guān)系不明確，資源整合不到位，造成職能管理不清、流轉(zhuǎn)效率低下。松散型組織，沒有觸及各級醫(yī)療機構(gòu)的根本利益，醫(yī)院間無可靠利益和責任關(guān)聯(lián)！

04 總結(jié)

隨著經(jīng)濟的增長對生活質(zhì)量要求的提高，加上國內(nèi)人口數(shù)量、醫(yī)療資源不夠，分配不均等因素，急需一種效率更高，效果更好的醫(yī)療模式改變目前的狀況。

本人認為醫(yī)聯(lián)體是一個非常好的模式，值得去做。這么多種模式，哪種形式是最優(yōu)的？有沒有新的可以嘗試？怎么去做？現(xiàn)在的哪些技術(shù)可以服務醫(yī)聯(lián)體等等問題一直困惱著我。期待和大家一起討論。

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