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榮耀標識互聯網醫療之慢病管理
編輯導語：隨著互聯網的不斷發展，互聯網醫療也在逐漸發展，“互聯網＋”醫療支付政策也在不斷完善中；慢病管理由于體制的原因，在互聯網醫療行業中的是一個吃力不討好的位置，但隨著互聯網醫療的發展也有很大改善；本文作者分享了關于互聯網醫療之慢病管理的思考，我們一起來看一下。
近日，國家發改委等14部門印發《近期擴內需促消費的工作方案》（下稱《方案》)；《方案》提到，推動線下服務消費加速“觸網”，充分釋放線上經濟潛力，要完善“互聯網+”醫保支付政策；在保證醫療安全和質量前提下，將慢病互聯網復診費納入醫保支付范圍。
慢病管理是互聯網醫療中的一個垂直板塊，受到的關注卻不算少；互聯網醫療本身一個低頻需求，慢病管理是互聯網醫療中被認為相對高頻的行為。
患者一般2-4周需要的復診一次，包含定期的問診、用藥、檢查等周期性治療支出，這個“定期”給公司帶來很多的“幻想”；但很多創業公司實際入了坑，才發現這個走不通，那個不好使，國家總是在出利好政策，公司卻始終走不出坑。
這篇文章嘗試一層層剝開慢病管理這個“洋蔥”，看看里面到底香不香？
一、慢病的疾病屬性
最近幾十年醫學的進步，幫助人類戰勝一個又一個的疾病，但醫生和科學家并不能治愈所有已知的疾病；如果一種致命的疾病不能馬上被根治，醫生就會尋找方法延長這類疾病在身體內的進展，把疾病轉化為一種慢性病。
艾滋病就是一個典型的例子，我們時常聽說的雞尾酒療法，把艾滋病從不治之癥轉變為一種慢性??；NBA球星約翰遜已經帶病近30年，一直都活得好好的，還時不時出現了公眾的視野中；在醫學專家眼里，艾滋病今天已經成為了一種可防、可控、可治的慢性病。
凡是不能馬上被根治的疾病，醫生們就設法把它先變成慢病，患者通過藥物和一定的管理手段，先維持帶病生活，再等待治愈的療法；因此，慢病管理正變得越來越受到醫生和患者的重視。
在《創新者的處方》中，作者對慢病從“行為依賴型”和“技術依賴型”兩個角度進行了劃分。
靠近左側的疾病，病人需要做的就是堅持吃藥；靠近右側的疾病，患者需要堅持鍛煉、減肥、改變飲食結構和嚴格的進行并發癥的監控，并伴隨適當的藥物治療。
- 處于上方的疾病在即刻發作的時候，患者會感受到強烈的疼痛，每一次疼痛的發作會給患者堅持治療的動力；
- 處于下方的疾病則不然，即使對這類疾病不管不顧，患者也不會感到生理上的疼痛，這就在一部分患者中產生“道理我都懂，就是做不到”的情況。
圖1：慢性病矩陣
慢性病的大部分醫療費用主要是由右下角的疾病產生的，這些疾病日常不痛不癢，卻在一天天損害你的器官，直到有一天讓患者產生并發癥，此時疾病往往已經發展的很嚴重，無法逆轉。
二、慢病管理的切入方式
1. 從工具切入
慢病的長期管理需要以數據作為支撐，針對不同的生理指標，例如血糖、血壓、尿酸、血脂、心電等；在傳統的家用醫療設備上添加傳輸功能、數據展現和分析的功能、或者一些物聯網的概念，將設備與智能手機上的App連接起來， 這樣的切入方式同時伴隨著硬件的銷售。
2. 從醫生服務切入
慢病患者在院外需要醫生的幫助，特別是初發新確診、或疾病進入一個轉折期的患者，定期將自己的管理情況匯報給醫生，請醫生評估管理的有效性；為醫生設計通暢的納入患者的產品形式，好用的管理工具，可以在獲得醫生的同時也獲得醫生帶上來的患者。
3. 從醫院管理工具Saas切入
慢病管理是國家推行分級診療的一個重要組成部分，三級醫院和基層醫院都希望找到那些符合自己要求的患者，為這些醫院提供高效的管理工具，幫助篩選患者、數據展示等方面提供便利，是從醫院或科室角度切入的一種方法。
4. 從患者社群切入
互聯網使得我們處在每個角落的人，都能方便的獲取自己想要的信息，慢病的患者由于長年累月被疾病折磨，自然而然希望能找到一些“同病相憐”的支持。
早在互聯網的1.0時代，就已經出現針對某一些疾病的患者論壇；發展到現在，很多垂直領域的App，或者百度貼吧、豆瓣小組這樣的產品也會是患者互相結交的地方；但是網上的信息良莠不齊，打造一個值得信賴的患者交流平臺，是能夠將患者聚集到一起的。
5. 從政府項目切人
慢病管理是政府，特別是基層政府的重要工作之一；從政府的需求出發，為其打造一套適合當地的慢病管理體系，連接當地不同層級的醫院和患者。
很多情況，社區的醫療衛生機構由家庭醫生簽約，已經在做一些基礎的慢病管理工作，政府引入企業是希望能助推家庭醫生，提供滿足居民更高需求的一些服務。
三、慢病管理的商業模式
多年以來，互聯網醫療一直以來都避不開贏利的困境，慢病管理也不例外。
我們從慢病管理的4個買單方訴求出發，羅列出慢病管理可能的收入來源；目前為止，這些方向上都有公司進行了一些探索，但沒有特別成功的例子。
圖2：慢病管理可能的收入來源
創業者都帶有某種情懷，摩拜單車創始人胡瑋煒的有一句話被人銘記，“如果失敗了，就當是公益”；在醫療行業，就算沒有情懷，每天和醫生患者接觸，也有感嘆自己在從事的是一件極其有意義的事情。
曾經有位創始人說，“我給朋友們講我的創業項目，他們說這是在積德?！?/p>
但是，僅僅靠情懷不能獲得資本的認可，資本的目的是追逐利益，公司的任務是掙錢；即便拋開投資人的壓力，只有公司掙錢發展了，才能更好的服務醫生患者，才能實現情懷，不是嗎？“商業的世界，賺錢才是道德”，相信不少互聯網醫療的創業者會對這句話有深深的共鳴。
慢病管理的產品的形態基本是圍繞醫患打造一個平臺，然后嘗試面向上面列舉的4個支付方獲得一些收入；就目前市場的運行情況，藥企、保險和醫院的收入都是以項目的形式運轉，并不穩定，規模也有限。
個人支付的比例在現階段的慢病管理商業模式中，還是占據大頭；由于國家醫保這幾年越來越重視為患者提供基本的慢病治療保障，這些常見慢病的患者在治療中自費的部分是非常低的；因此不難理解，聚焦在糖尿病、高血壓、慢性腎病等大患者人群的公司，例如騰愛糖大夫、掌控糖尿病、春雨的居佳醫生等等，幾乎沒有脫穎而出的；反而是聚焦在丙肝、股骨頭壞死這樣相對小患者群的公司，例如醫聯、云開亞美等，卻慢慢成長起來，因為這些疾病的治療中每個患者每年需要1-3萬元的自費支出。
是不是國家保障做的很好的慢病就沒有機會了？
各位小伙伴，興許我們應該站得更遠一些看待這個事情：
- 對于覆蓋整個互聯網醫療的大平臺，慢病管理暫時不能直接獲得很大的收益，但能作為留住用戶的一個方式；
- 處方藥在線銷售法規已經松綁，在集采大背景下，慢病周期性用藥，蘊含著巨大的機會；
- 在疫情的加速下，醫保在線支付的口子也在逐步打開。互聯網的慢病管理很有可能以數據出發，從醫保和慢病用藥中分到一杯羹，京東健康、平安好醫生這樣大平臺已經正在這些方向上積極布局。
醫保支付也確實已經有一些變化正在發生，銀川政府就以慢病復診作為試點；從2019年中開始的新一輪試點中，高血壓、糖尿病的病患，可以在線復診，醫生在線開具的處方藥可以快遞到家，并且都享受醫保報銷。
南風醫生是獲得政策支持的第一家企業，銀川的慢病患者現在只要下載南風醫生App，注冊后在首頁點擊“領取電子社?？ā?，輸入姓名、身份證號、手機號等信息，技術上南風醫生通過人臉識別的技術認證方式與人社部系統核對，就能自動識別出該患者的門診大病資格及病種。
上面列舉的商業模式，可能也都是階段性的，并不是一個完整的閉環；從商業邏輯來講，即然患者把病管理好，醫保省了錢是最大的收益方，那么醫保應該理所當然的出錢；慢病管理，誰獲益，誰買單。
四、糖尿病
細心觀察，大家會發現在慢病這條賽道上，圍繞糖尿病的創業公司最多。為什么大家都要一頭扎到糖尿病上去？
1. 患者人群基數大
據統計，中國目前的糖尿病患者超過1.1億人，每年花費的治療費用超過6000億元。
由于經濟發展和飲食結構的原因，預計未來幾年還將有不少糖前期的患者被確診糖尿病，治療費用還將持續上升；正是因為嚴峻的防控趨勢，國家已經從2019年底開始將糖尿病、高血壓單獨列出來，各地已經都開始執行特殊的“兩病門診用藥醫保政策”。
2. 糖尿病管理能降低整體治療費用
糖尿病的并發癥涉及到全身各處的不同器官，從眼底的病變、腎臟的病變、足部病變、到心臟和腦部的血管病變，隨著病程的發展是人體的危害極大。
一旦發生并發癥，治療費用會大幅上升，例如腎臟病變引起尿毒癥后，每年的透析治療費用就高達5萬元左右，并嚴重影響生活質量，拖累整個家庭；已經有明確的衛生經濟學研究證明糖尿病管理對降低整體治療費用的作用。
3. 糖尿病管理具有典型性
糖尿病是人體血糖異常的一種狀態，主要分為1型和2型，糖尿病的管理把血糖控制在一個合理區間內就能減少并發癥的發生。
借助互聯網技術，把血糖、飲食、運動等相關的數據收集起來，形成醫患兩端的聯動，就能幫助患者有效的管理好血糖，這套管理手段在慢病中具有典型性；早在2008年，美國公司Welldoc就已經用臨床試驗證明管理的有效性，并于2010年獲得了FDA處方用途的認證。
糖尿病管理的市場本身就很大，受到政府的重視，以糖尿病管理為基礎的商業模式一旦被證明有效，可以很容易復制到其他的慢性病的管理上。
對于想切入慢病管理的公司，糖尿病確實是一個不錯的選擇。在糖尿病領域，大大小小的公司產品和運營上做過很多的嘗試，在慢病管理上也具有典型性。下面列舉可能有啟發的例子。
4. 智能硬件
2015年中，騰訊推出了一款取名“糖大夫”的血糖儀，這個硬件和普通的血糖儀不太一樣，巨大的觸摸屏可以查看血糖數據和血糖管理的日常提示，售價也低于當時市面上的大部分血糖儀，并且早期用戶可以免費獲得一年的試紙。
騰訊的背書和大規模推廣，這款硬件產品很快達到了數十萬的銷量，并且和微信綁定，設計了闖關模式的糖尿病自我管理課程；這款產品除了因為代工廠家的原因，血糖數值測量的穩定性不夠好，從糖尿病患者自我管理的角度，產品體驗都是做的很不錯的。
5. 院外慢病管理規范
糖尿病管理是內分泌科專家非常操心的一件事情，糖尿病學會的教育管理學組一直試圖通過培訓大量專職的糖尿病教育護士的模式，改善患者的自我管理意識，提升自我管理的技巧，類似美國的認證糖尿病教育者（CDE，Certified Diabetes Educator）。
在移動互聯網興起后，院外的血糖管理與院內的教育產生越來越多的交集。2017年底，丁香園向糖尿病教育管理學組遞交“院外糖尿病管理與服務的專家評審申請書”，邀請專家對丁香園的院外糖尿病管理服務中心的服務流程、服務標準、服務內容等進行全面的審核與評定，力爭成為國內首個標準化的糖尿病院外管理服務機構。
如果是慢病的院外管理將來會被定義成醫保收費的醫療服務項目，勢必需要有規范指導這些服務，丁香園的這次申請是非常具有前瞻性的。
6. 慢病管理服務發票
2019年6月，深圳市人民醫院網絡醫院開出了首張“互聯網+專病健康管理”的醫療服務發票，這張發票包含的內容并沒有藥物或者檢查，只開了三項網絡醫院服務，包括健康咨詢指導、健康跟蹤管理和血壓/血糖智能穿戴遠程監測。
醫院糖尿病/高血壓專病團隊將為一名“三高”患者提供全病程線上線下的健康管理，總費用為2850元；這個依托在公立醫院上的網絡醫院提供的慢病管理服務是全國第一張真正意義的“互聯網+專病健康管理”發票。
五、國外案例
提到慢病管理，國內的投資機構和創業公司，現在都喜歡用Livongo的模式來標榜自己。從資本的角度，Livongo畢竟是大獲成功的；2019年8月上市的，2020年9月，被Teladoc以185億美元被收購，上市一年股價瘋狂地從最低點上漲10倍。
在美國的醫療保險體系中，雇主要為員工購買商業保險，具體的比例取決于公司的福利制度。
相對于健康員工，慢性病員工是保險公司支付的大頭，不僅需要為其現有治療支付費用，并且如果管理的不好，住院治療就會有更大的費用產生，而這些都是由保險公司買單；所以，保險公司肯定會重點“照顧”慢性病員工。
Livongo用自己的運營數據向保險公司證明，購買自己家的服務，除去每月支付的管理費用，每年可以從每個糖尿病患者身上節約1900美元；從運營上，Livongo只需關注三個核心數據：用戶滿意度、臨床結果和客戶投產比；Livongo的商業模式，在美國的醫療體系下可以非常清晰的描述，簡單概括就是服務好C端，幫助B端省錢。
Teladoc作為美國互聯網醫療的領頭羊，也是看中Livongo清晰的模式和手里積攢的客戶；希望能發揮協同效應，將這些模式推廣到高血壓、哮喘和心理健康等其他需要長期管理的疾病中。
六、結尾
進入互聯網醫院時代，慢病管理又回到了各個頭部企業的視野中，打通在線醫保支付，處方藥的在線銷售，慢病都是最佳的實踐場。
慢病管理可能是最吃力不討好、最讓人糾結的一個領域，正是以為商業模式難尋，慢病領域里有最勤奮最有勇氣的一幫人；他們也許走在探索的最前沿，從他們的實踐中，能給互聯網醫療的從業者帶去很多啟示。
附錄
最后，一切向前看，醫患之間的信息不對稱性正在被改變，中國的古話“久病成醫”，我們看看面向未來的“聰明”患者是怎么和醫生交流疾病的——摘自《The?Resourceful Patient（聰明的患者）》
醫生：您得了高血壓，可以選擇吃藥。
患者：如果不吃藥會有什么結果？
醫生：可能會得像中風和冠心病這樣嚴重的疾病，因此而喪失勞動能力，生活不能自理，甚至突然死亡。
患者：像我這樣的情況，得這樣嚴重疾病的機會有多大？
醫生：根據科學研究結果推算，未來5年內大約有10%的可能。
患者：如果我吃藥，是否就不會得了呢？
醫生：還可能會，科學研究證明吃藥只能使心血管危險降低30%。
患者：30%是什么意思？
醫生：這是一個相對結果，用絕對效果來說，像你這樣的情況，吃藥會將心血管病危險從10%降到7%。也就是說，33個吃藥的病人中有一個會因為吃藥而不得病，另外32個病人吃不吃藥都一樣，吃藥對他們心血管疾病的發病危險沒有任何影響。
患者：我會是那一個幸運者呢，還是那32個不幸者之一呢？
醫生：您可能是前者，也可能是后者，幸運的機會是3%，不幸的機會是97%。但我不能肯定地說結果到底會是什么！可以說沒人有肯定的答案。
患者：嗯…抗高血壓的藥貴嗎？
醫生：便宜的藥大概每年500塊錢以下，貴的可以上千，甚至更多。不過抗高血壓藥需要終身服用。
患者：抗高血壓藥有什么副作用嗎？
醫生：一些病人可能會出現疲勞、入睡困難、陽痿和肢體痙攣等，但這些副作用不會很嚴重，也不很常見，停藥后就會消失。
患者：哦，5年2500塊錢，33個人中才有一個人得益，還會有副作用。我想最好還是把這些錢花到別的地方吧。
醫生：這是您的選擇，我尊重您的意見，目前可以不用藥物治療，需要時我們再討論。不過可以試試改變一下你的飲食和生活方式，會有一定好處的。
作者：xunjie，公眾號：醫聊連連看（medlinklink）；曾在兩家慢病管理公司擔任運營總監，現就職于頭部互聯網醫療公司。
本文由@移動醫聊xunjie 原創發布于人人都是產品經理，未經許可，禁止轉載
題圖來自?Unsplash，基于 CC0 協議
有無慢病平臺詢售資源
是要收購嗎？
我怎么感覺10%降低到7%是30%啊，如果已確認患病吃藥的人是整體的100%樣本，應該是降低30%啊
寫的不錯 期待對現有慢病服務管理的出現的難點和問題，做進一步的分析哇～
正在慢病管理的產品，文中提到的很多點非常認可，單純的慢病管理確實是吃力不討好，必須引流線下實體實現變現
認同，慢病管理可以基于社區線下去做，線上沒辦法做的太好。
值得認真的看一遍
你是學醫的互聯網產品嗎
贊，學到很多，繼續關注，希望能夠有更多交流
這是我在本網站，認認真真，一字一字看完的第一篇文章。繼續關注作者，希望有更多交流。
個人感想的分享，謝謝關注！
對于《創新者的處方》中的疾病模型一直存疑，是不符合當下中國實際臨床情況的。而對于商業模式來說，我一直認為不是讓患者多吃藥，讓醫生多開藥，企業多買藥就是好的商業模式（雖然可以營收），不知道作者是不是在京東健康。讓患者能夠找到適合他的藥物、醫生、治療方案（現在很多都是不符合診療指南的），幫助醫生在治療路徑中優化治療方案，好的醫療行業的商業模式應該是常常去幫助，不是單純的賣貨掙錢
作者不是賣藥的，讓患者“多吃藥”，這個多不是過量的意思，是指在醫學指南認可的范圍，慢病患者吃藥可以減少并發癥的可能。另外，作者特別痛恨那些無底線賣藥的，公眾號專門寫了一篇。