低知曉率、低管理率、低達標率是我國三高慢病的普遍情況。面對這種情況，這類醫療問題該如何管理？本文從三高慢病管理及現有醫療服務的現狀及原因出發，并提出做好慢病管理的兩大要點，一起來看看吧。

一、三高慢病現狀

2020年的中國國民大數據報告中顯示，慢病相關死亡率達到了86.6%，心血管是首要死亡原因，其中高血壓、高血糖、高血脂是最主要的心血管危險因素。全國的高血壓2.7億、糖尿病1.12億、高血脂1億居全球第一，而這些僅僅是已經確診的患者，還有大量的三高患者不知道自己患了三高，直到由于三高引起并發癥后住院，才知道自己是三高患者的事實。

低知曉率、低管理率、低達標率是我國三高慢病的普遍情況。

二、醫療服務現狀

現代醫學發展到現在，我們已經在很多場景下都已感受過不方便。

• 身體不適下意識查看附近最好的醫院，怕有其他問題小地方看不出來，但去大醫院路途遙遠不方便。
• 看病拿藥，就診結束，和醫生的聯系切斷，吃藥后有不良反應，需要重新去掛該醫生的號詢問。
• 看病檢查排隊，甚至一個檢查要排到幾天以后，耗費大量時間。
• 大醫院開的藥貴且外面的藥店拿不到，需要再次去該醫院取藥。
• 主要依靠藥物治療，吃了藥當時好了，后續還會犯，覺得西醫治標不治本。
• 每次接受服務的醫生并不了解自己的情況，擔心醫生漏掉一些信息，以致治療方案并不適合自己。

相信大多數人都經歷過其中的場景，大醫院人滿為患，患者被動管理缺失，看病難看病貴，藥物治療為主，非連續性管理。

這些問題存在已久，并且由此產生的醫療資源浪費是巨大的。一部分患者得到太多的不必要的檢查、住院醫療和特殊醫療，同時一部分患者無法得到可靠的篩查、預防、協同醫療和慢性病管理。

三、無法調和的矛盾

隨著慢病人群越來越多，加之需要連續管理、長期服藥、生活方式調節的特殊特點，我們現有的醫療體系不再適用，也無法承載龐大的慢病人群。要想解決這些問題，就必須改革，需要改變原有的醫療模式。

因此國家在慢病管理之路提出了很多好的政策。如35歲以上首診測血壓制度；國家基本公共衛生項目，對慢病人群至少一年4次的隨訪；分級診療制度和家庭醫生簽約服務；對基層的投入增大，利用龐大的基層醫療機構力量去管理慢病等。

但是目前為止，效果并沒有預想之中的好，一方面是醫療體系下的改革政策并沒有完全落實下去，一方面是現有慢病患者的觀念習慣很難改變，那如何才能管理好慢病患者？這需要我們抽絲剝繭，先搞明白現有醫療體系的形成及患者對于慢病的觀念

四、現有醫療體系的形成

1. 了解醫學本質

醫學的進步是飛快的，越來越多的疾病可以被治愈，這讓我們形成了一種錯覺，似乎人類無法離開醫學。但是，沒有醫學，人類照樣生存，人類生存與否和有沒有醫學無關，因為醫學保證不了人類這個物種的延續和生存。醫學存在的終極理由是生命第一。

生命第一有三層含義，第一層：先保證活著；第二層：為人找回尊嚴；第三層：支持生命的意義。

2. 基于現實情況下的客觀選擇

現代醫學在發展之初，為了能夠保證第一層意義，采取了垂直項目超越的形式，也就是現在所說的?？漆t療。如眼睛不舒服去看眼科，消化不好去看消化內科。這種方式的好處是能夠讓不同學科專注自己領域的發展，不同學科在這種模式的發展下，技術突飛猛進，解決了很多原來難以治愈的疾病，取得了巨大成效。

直至今日，?？圃椒衷郊?，而人卻是一個整體，以疾病為中心的模式已不再適應，醫療模式的發展勢必要轉到以人為中心。

3. 基于機構性質及資源的必然導向

二三級醫院為私立機構，醫院需要自給自足，這就讓公益性質的醫院無法逃避掉盈利的問題，很多問題的出發點要從盈利點開始，不完全以患者健康導向出發。并且對當地的衛健局來講，對醫院的調度能力有限，這也直接導致很多政策無法完全落地。

基層的衛生室和衛生院是公立機構，當地衛健局可以直接調度，但由于早期醫療投入資源的不均衡，大多衛生院發展較差，設施人員條件落后，且受政策影響較大，除醫療工作外有大量任務式工作擠占醫生精力。

五、患者對于慢病的觀念

我選擇了一家新一線城市的衛生室調研，目前管理著200多個三高患者。有一半以上的人不愿意控制自己的生活方式，即使知道不控制后會慢慢引起并發癥。給出的理由是人活一世，不想限制；給出的理由是多年的習慣，無法改變。但當我在三甲醫院調研時，卻發現這部分不愿意控制的人，在病床上時改變了說法和做法。

歸根到底是慢病不同于急性病，指標的異常不代表感受的異常，因此患者在沒有并發癥產生之前，并不會覺得很嚴重。以此映射出的患者對于預防這一行為的接受度很低。而慢病的管理恰恰在于預防，通過生活方式及藥物去使指標控制在目標范圍，通過規律的檢查及時發現并發癥，以此延緩并發癥發生及在早期治療并發癥。

因此脫離醫療場景下的管理，則更為艱難，更無法對患者形成約束。

六、如何管理好三高慢病患者？

對于一個慢病患者而言，想管理好。需要一個熟悉自己病情的醫生能夠提供合適的治療方案；需要有人長期陪伴鼓勵自己以堅持慢病管理；需要一個健康管理師能夠對日常的生活方式進行計劃及指導；需要治療的藥品；需要預防的檢查；需要必要程度下的手術等治療。

那如何構建這一理想化的慢病管理鏈路，我的思考是企業，企業是盤活這個鏈路的主導角色。需要有一家醫療信息化的企業，覆蓋患者的醫療場景及該區域內全量的醫療數據，兩者缺一不可。

整個鏈路中要通過搭建醫療場景來創新醫療流程，合理配置醫療資源來減少浪費，并在此過程養成患者新型醫療習慣。

通過數據流動，提高鏈路內信息共享的完整性，提高鏈路內不同角色的工作效率，以減少成本。較原有模式產生的價值是支撐整個鏈條的利益分配的前提，因此解決問題價值量的大小，作為解決優先級的劃分依據。以部分慢病患者驗證鏈路的合理性，進而不斷完善，直至覆蓋所有患者。

總結

本文以三高慢病管理及現有醫療服務的現狀及原因談了理解，并以此思考了慢病管理做好必需的兩點，醫療場景+數據流動。

醫療場景綁定患者信任度及培養習慣，數據流動綁定數據應用及效率提升。后續也會繼續分享自己的思考和設想：做哪些醫療場景，做哪些數據流動，去構建這樣一個慢病管理鏈路？