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榮耀標識互聯網醫療運營（三）：必須了解的醫保知識
導讀：醫保是醫療體系中最大的支付方，離我們普通年輕人的生活卻有點遠，很多小伙伴可能都不清楚自己的醫保余額。但日常運營中，無法避免要從患者視角理清醫療費用的支出，不只一次下決心要系統地了解醫保知識。這篇文章中，作者詳細介紹國內現行的醫保制度及醫保整體的收入支出情況，并粗略地介紹世界各國不同的醫保制度，并以英國和美國為例介紹不同的醫保運轉模式，與大家分享。
一、國內醫保
1. 醫保制度的歷史
每年兩會，關注醫療行業的小伙伴都能聽到一個高頻詞匯“醫改”，醫保制度就是在不斷改革中完善起來的。
建國初期，國家實行的是公費醫療和勞保醫療的制度，公費醫療主要保障國家工作人員；勞保醫療是為城鎮職工提供醫療保障，由企業從福利基金中提取，經濟效益好的企業，基本是全免費，效益差的企業，往往基本醫療都難以得到保障；農村則是建立合作醫療，但伴隨公社的解散而在80年代土崩瓦解。
現代醫保制度的建設開始于90年代中期，全國多地通過試點開始建立城鎮職工基本醫療保險制度；21世紀初，政府開始在農村地區實行由政府財政補助、集體扶持和個人繳費結合的“新農合”制度。
2016年，國家整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險，形成現行的醫保制度。
2018年，國家醫療保障局正式掛牌，原本人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責，國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，實現了“四權歸一”的資源整合。國務院也同時撤銷了醫改辦，標志著國家醫保制度進入一個全新的時代。
醫保制度的發展過程是滿足當時社會經濟的產物，我們國家的主要醫療支出也從建國初期的全民性抗擊傳染病，發展到預防慢性非傳染性疾病，全國推進建設“健康中國2030”的戰略目標。
2. 醫?；A知識點
為方便掌握醫保知識中的各關鍵信息，整理如下一張腦圖，并提取最常用的知識點。
圖1: 醫保主要知識點
（1）醫保類型
我們國家的醫保主要分兩類，針對兩大人群。第一類：職工醫保，有工作單位的在職職工以及享受退休金的退休人員；第二類：城鄉居民醫保，城鎮和農村居民中非在職人員、大學生、中小學生和兒童。
（2）賬戶類型
我們交給醫保的錢，會被分為兩個部分，一部分劃入個人賬戶，一部分劃入統籌賬戶，兩個賬戶的用途有所不同。醫保個人賬戶：職工醫保個人繳納的進入個人賬戶（具體每個城市不同年齡人群比例不同），用于醫保報銷之外的小額醫療支出，藥店買藥門診看病的費用的個人自付部分。醫保統籌賬戶：我們看病報銷用到的賬戶，住院、異地轉診、門診慢性病和特殊病費用的報銷。
原本部分地區的城鄉居民醫保也是有個人賬戶，稱為門診統籌，2020年8月26日醫保局發出《關于建立健全職工基本醫療保險門診公共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，門診統籌將于2020年底后全面取消。
（3）繳費金額
各地職工醫保和城鄉居民醫保的繳費金額不同，以上海2020年繳費情況為例。上海城鄉居民的財政補助繳費金額比較高，可以與后面的國家平均情況對比，此處僅作參考。
圖2: 醫保繳費舉例
（4）報銷比例
報銷分為門診急診，結合分級診療、大病保險、兩邊醫保等情況各地醫保局出臺的報銷比例也有所不同，需要具體查詢醫保局每年發布的官方文件為準。下面以北京的情況為例。
圖3: 醫保門急診報銷舉例
圖4: 醫保住院報銷舉例
3. 國內醫保的整體運行情況
根據國家統計局的權威數據，2019年全國參加基本醫療保險135407萬人，全國參保率在95%以上。全國醫?；穑êｋU）總收入24421億元，比上年增長10.2%，占當年GDP比重的2.5%。全國基本醫?；穑êｋU）總支出20854元，比上年增長12.2%，占當年GDP比重約為2.1%。
（1）職工醫保運行情況
1）參保人數
參加職工醫保32925萬人，比上年增加1244萬人，增長3.9%。其中，在職職工24224萬人，比上年增長3.9%。退休職工8700萬人，比上年增長3.9%。在職退休比 = 2.78。
圖5: 職工醫保參保人員結構（來自國家統計局）
2）收入和支出情況
職工醫?；穑êｋU）收入15845億元，比上年增長10.7%。職工醫保參保人員醫療支出總費用14001億元，比上年增長15.3%，其中醫療機構發生費用11971億元，個人賬戶在藥店支出2029億元。人均醫療費用3723元，比上年增長12.4%。
（2）城鄉居民醫保運行情況
1）參保人數
參加全國城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）102483萬人，比上年減少0.3%。
圖6: 城鄉居民醫保收支情況（來自國家統計局）
2）收入和支出情況
城鄉居民醫?；鹗杖?575億元，支出8191億元，分別比上年增長9.3%和15.1%。城鄉居民醫保人均籌資781元，人均財政補助546元（來自于各級政府的補助），居民自付為253元。居民醫保醫療費用14406億元，比上年增長35.7%；人均醫療費用1406元，比上年增長18.8%。
簡單總結，現行的醫保制度已經覆蓋全國95%以上的國民，在全國GDP維持6%左右增長的大背景下，醫?；鸬氖罩Ф际冀K保持在10%以上的兩位數增長。兩種醫保制度的參保人的醫療支出有差別，職工醫保人均支出是城鄉居民醫保的2.6倍。
二、各國不同的醫保制度
醫療保障制度是人類文明體系的一種表現，是人類文明進步的成果之一，醫保制度的建立是為了讓社會運行的更加平穩，就像雨天里的一把雨傘，冬天里的一件外套。讓每個生命感受到一種對自身健康這一人類最基本的需求的可靠保障。
在大部分國家，國家醫療保障制度是醫療服務的最大支付方，在英國占90%以上，中國70%左右，美國則以市場主導，只有部分特殊人群由國家提供保障。英國和美國是最典型的政府主導和市場主導的醫療保障制度，中國的醫保制度還在不斷完善，很有可能是介于英國和美國之間。
1. 英國醫保
不知大家是否還有印象，2012年倫敦奧運會開幕式的核心部分，臺上出現一個由多名護士和醫生組成的陣列，這就是英國人引以為傲的國家醫保制度（NHS，Nation Health Service）。英國人這樣形容自己的醫保體系，“NHS核心原則是免費準入治療，這已成為英國文明的標志，并且得到了消費者的強烈捍衛?！?/strong>這句隔著屏幕都能感受到滿滿傲氣的話語是說給誰聽的？想必就是大洋彼岸美國人吧。
英國實行全民免費醫療，其醫療體系分為三級。如果把NHS比作一個人，覆蓋的全國的初級醫療體系是四肢和觸角，二三級醫院服務系統則是構成該體系的脊梁和軀干。
第一級為初級醫療服務，通常為全科醫生，稱為GP，或職業護士和社區護士來提供。這些全科醫生作為最基礎的醫療保健提供者，是以地區為界來劃分的，提供24小時的資訊、診斷和預防等服務，居民一般會去所在地區登記與全科醫生建立固定服務關系，所以也被稱為家庭醫生，全英99%的居民都有自己的登記注冊的全科醫生。
第二級為二三級醫療機構，50個床位左右規模的小規劃社區醫院，與全科醫生的服務緊密銜接。地區性綜合醫院則是為15萬到20萬人的區域提供綜合性服務，患者經全科醫生轉診來看門診和診斷、治療。
第三級為三級地域或跨地域專科醫院，主要接收來自于地區醫院轉診過來的患者，提供一些高技術設備的專門疾患的治療。一般都是與大學合作的大型教學醫院。
承擔醫療服務看門人的全科醫生通常為私人自雇行醫的，或者參加一個集體醫生組織。全科醫生的收入來自于政府，政府采購全科醫生的服務，然后無償提供給居民。這些全科醫生的服務項目和收費，是由全科醫生代表與醫療服務委員會和衛生部談判的結果，依據負責的居民數量和花費的平均費用綜合商定。二三級醫生一般直接受雇于全面醫療服務系統，由醫院理事會聘任，每月領取固定工資。
圖7：英國醫療保健支出（來自網絡）
2. 美國醫保
美國是世界上醫療衛生保障支出做大的國家，無論是醫療費用總支出，占GDP的比例，還是人均醫療花費，都居世界首位。美國雖是經濟大國，但沒有實行福利醫療制度，政府的有限介入是美國醫療保障制度不同于其他醫療保障模式的一個重要特點。
美國的醫保大致可以分為兩類三個層次。
（1）在職員工。由企業繳納保險，享受美國最好的醫療保險服務，包括員工本人和家屬，可以自主選擇就醫的權利。
（2）美國政府的公共醫療保障體系。包括針對老年人和失能者的醫療照顧計劃（Medicare），貧困、失業、傷殘者的醫療資助計劃（Medicaid），軍人醫療保障，退伍軍人管理，現役、退役軍人家屬和遺囑，公共衛生部門國家海洋和原子能局等領域的醫療保健，印第安人的醫療服務計劃等。不同的聯邦和州及地方政府設立，互不關聯。Medicare和Medicaid是覆蓋最廣最大的兩個計劃。Medicare屬于社會醫療保險，Medicaid是社會醫療救濟項目。
（3）由地方政府衛生機構提供給低收入者、失業者、無保險者的醫療保障系統。又公立的醫療機構提供，但服務質量相對較差，也缺乏連續性。
與歐洲國家相比，美國的醫生總人數中，專科醫生的比例非常高，這就造成了初級全科和家庭醫生的匱乏。大量專科醫生在從事初級的醫療工作，又造成了浪費和資源配置的不合理。?？七^剩，全科不足，是目前美國醫療的現狀。
圖8: 美國醫療支出GDP占比（來自網絡）
很難精確地描述美國的醫療保障制度，這是一個以私人組織運營為主，多種主體并存的復雜而混亂的體系，在這個體系中初級醫療可能供給不足，?？漆t療服務則又出現過剩的情況。
三、結語
雖然互聯網醫療目前的運行中，醫保支付還處在非常初級的階段，所占的比例幾乎小到可以忽略。在慢病管理的文章中，介紹了南風醫生、兗礦總醫院等機構已經通過互聯網醫院慢病復診跑通了“在線問診+醫保支付+送藥上門”的小閉環，取得了不小的突破。
作為一名合格的運營，無論是站在患者視角，還是商業模式的理解，我們勢必要對醫保制度了然于心，不僅要知其然，更要知其所以然。
希望文章能給各位小伙伴帶來一起啟發。
作者：xunjie，公眾號：醫聊連連看（medlinklink）；曾在兩家慢病管理公司擔任運營總監，現就職于頭部互聯網醫療公司。
本文由@移動醫聊xunjie 原創發布于人人都是產品經理，未經許可，禁止轉載
題圖來自?Unsplash，基于 CC0 協議
好文章，學習了。
互聯網醫療產品經理hujiagg 相互交流學習
個人賬戶以家庭為單位 可以互通 這是一個新的嘗試了，類似支付寶的親密付了
話說，這里竟然不能刪除自己的留言。差評啊
這個留言里的微信號是錯的。另一個留言里是正確的。
首先贊作者辛苦的整理和提煉。在閱讀過程中發現一些瑕疵，特意核實了之后，來此留言提出。
原文中「原本部分地區的城鄉居民醫保也是有個人賬戶，稱為門診統籌，2020年8月26日醫保局發出《關于建立健全職工基本醫療保險門診公共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，門診統籌將于2020年底后全面取消?！沟谋硎鲇姓`。
原因在于：第一，「城鄉居民個賬」從來沒有被叫做「門診統籌」，實際上，兩者不是一個類型，前者指的是繳費端，后者指的是支付端。
第二，取消「城鄉居民個賬」的通知是國家醫保局和財政部在2019年發出的，全名叫《關于做好2019城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，其中提到「實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡」。這里的「向門診統籌平穩過渡」指的是，原來用個人賬戶基金支付的藥品和醫療服務等，過渡到統籌基金里，就是門診的診療費用也可以用統籌基金報銷。
第三，原文中2020年8月26日醫保局發出征求意見稿針對的是職工醫保，主要有以下動作：1.職工單位繳費全部納入統籌基金；2.職工個人賬戶的支付范圍擴大；3.普通門診（不低于50%）也可以納入職工醫保的統籌基金里報銷。
我來自健康界，最近在研究醫保相關的動態，有幸看到此篇，雖有瑕疵，但不失價值。歡迎加我vx探討：lubinxun2727
謝謝補充，這些文章的目的就是希望一起探索互聯網醫療的一些方法，共同進步。
真棒 大家互通有無 能不能建個群
又公立的醫療機構提供，錯別字：可能是‘由’，
謝謝指正