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本文作者從一段采訪說起，將我國電子病歷系統(tǒng)的構(gòu)建和發(fā)展進(jìn)行了梳理，詳細(xì)闡述了電子病歷的困境與改革，并對其未來發(fā)展進(jìn)行了預(yù)測，與大家分享。

在抖音上看到央視網(wǎng)的這樣一段采訪。主持人問湖北中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的張繼先醫(yī)生：您當(dāng)時是怎么發(fā)現(xiàn)，華南海鮮市場有可能是個源頭？張繼生醫(yī)生說：我們醫(yī)生寫病歷，有病歷系統(tǒng)，填出來的時候就發(fā)現(xiàn)了，這些人的共同點(diǎn)都是在華南海鮮待過。

作為一個做診療系統(tǒng)的產(chǎn)品經(jīng)理，我觸動很深。病歷系統(tǒng)是一個很好的工具，在這里幫助了這些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，上報(bào)問題。但如果醫(yī)生疏忽了，豈不是可能讓源頭揭開得更晚，影響更大？未來的病歷系統(tǒng)是否可以做到更智能？

本文就來談?wù)勎覍﹄娮硬v困境與發(fā)展的看法。

一、電子病歷系統(tǒng)概述

電子病歷不僅僅指病程記錄，還包含相關(guān)的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，處方記錄，手術(shù)記錄，護(hù)理記錄等。是患者所有健康相關(guān)的完整檔案。

電子病歷系統(tǒng)看似不復(fù)雜，當(dāng)我們查看病歷時，就是一份份報(bào)告和結(jié)果。但實(shí)際上，電子病歷牽扯了很多面，有很多相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)在背后做著默默的支撐。

比如說患者在家對慢病的體征監(jiān)測；幫助醫(yī)生診斷和處理疾病的輔助決策系統(tǒng)；不同人群用藥規(guī)范的提醒；化驗(yàn)檢測儀器的數(shù)據(jù)對接；拍片時的影像系統(tǒng)對接……以及麻醉系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、會診系統(tǒng)等等。

對外，電子病歷系統(tǒng)作為一個核心，鏈接了多方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，支付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，藥企器械機(jī)構(gòu)，居民患者等。使得相關(guān)行業(yè)可以配合的更加緊密，高效解決病患問題。

從2010年3月，國家開展電子病歷試行，到現(xiàn)在2020年，這10年的時間，我們?nèi)タ床【蜁l(fā)現(xiàn)，整個病歷系統(tǒng)及相關(guān)的系統(tǒng)功能已經(jīng)做的比較完善了。

但它的發(fā)展目前還是有不少困難存在的。

二、電子病歷的困境

如上所述，電子病歷的困境不來自于自身功能的不完善，而是其錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，以及對外的共通、聯(lián)合。

我們都知道，如果一個人的病歷數(shù)據(jù)是不一定準(zhǔn)確和分散的，對醫(yī)生的決策是不利的。如果全國人民的病歷數(shù)據(jù)是不一定準(zhǔn)確和分散的，就不能監(jiān)測到國民健康。

目前，這種不準(zhǔn)確和分散問題還很突出，我們來看看這中緣由。

1. 病歷來源多引起的缺失

一個人的病歷可能來源于哪些地方？公立醫(yī)院，私立專科醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院，私人診所，藥店……

這是國家衛(wèi)健委發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型及數(shù)量。我們可以看到，3大類，99萬家，都可能產(chǎn)生醫(yī)療數(shù)據(jù)。

理想狀態(tài)是，這些機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，都可以統(tǒng)一存儲和管理。但我們也知道，這是目前不可能的。

首先，國家對于這些機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度是不同的。三甲醫(yī)院和一些社區(qū)衛(wèi)生站的病歷數(shù)據(jù)已經(jīng)可以被國家集中查閱，但那些私立機(jī)構(gòu)和診所的數(shù)據(jù)，還未被納入。

其次，由于信息化的發(fā)展水平區(qū)域不平衡，一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的大醫(yī)院都有數(shù)據(jù)未同步的情況。更別說很多小診所，還在手寫病歷和處方。

再者，醫(yī)護(hù)從業(yè)人員的信息化水平也層次不齊。年輕醫(yī)生在寫電子病歷時，還是比較容易上手的，但對于年紀(jì)較大的醫(yī)生來說，很難去改變，特別是一些老中醫(yī)。

這些原因都會導(dǎo)致病歷資料的缺失。

2. 歷史問題各地區(qū)為戰(zhàn)

我們都聽過這個詞：醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算。

就從醫(yī)保來說，顆粒度細(xì)到市，每個市的結(jié)算規(guī)則都不一樣。各個地區(qū)就像是一盤散沙。（圖僅為示意，實(shí)際市的數(shù)量多很多）。

我國對于醫(yī)療的監(jiān)管長期以來都是以市為單位在運(yùn)作，病歷資料就很難共享。即使所有的病歷都能電子化了，區(qū)域界限的打破也不是一朝能夠完成的。

3. 病歷質(zhì)量存疑

承接上面原因：各區(qū)為戰(zhàn)，醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管力度肯定不一樣。就會導(dǎo)致很多病歷數(shù)據(jù)的不規(guī)范化。這種不規(guī)范會表現(xiàn)出2種情況：

（1）病歷不完整

一份完整的病歷應(yīng)該包含病歷、處方、檢驗(yàn)等數(shù)據(jù)，但很多鄉(xiāng)村小診所為了多看幾個病人，直接開藥，也不寫病歷。那如何知道開立的處方到底是治哪種病的呢？

（2）病歷書寫不規(guī)范

國家對于病歷的書寫有指導(dǎo)性文書，但不是強(qiáng)制。比如有些地區(qū)可能會要求主訴一定要寫，有些地區(qū)可能會要求診斷一定要寫。如果沒有強(qiáng)制要求一定填寫，很多醫(yī)生就可能不會去寫。

就算寫了，其準(zhǔn)確度也是要打一個問號的。這是我見過的幾個主訴和診斷。

非專業(yè)人士都覺得這主訴和診斷對不上，醫(yī)生肯定不會這么瞎判，那為什么反應(yīng)到病歷上的數(shù)據(jù)就這樣了呢？

不禁要思考這個問題了：現(xiàn)在的醫(yī)療資源下，能給醫(yī)生寫一份完整、準(zhǔn)確病歷的時間有多少？大部分的醫(yī)生看病3分鐘，已經(jīng)花2分鐘時間在寫病歷了。

4. 技術(shù)原因?qū)е碌姆忾]

（1）病歷系統(tǒng)性能要求高

以一個大型三甲醫(yī)院為例，平均門診量高達(dá)7000—10000人次/天，這樣算下來，一年的門診量高達(dá)240萬—250萬人次/年。當(dāng)患者就診時，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)從200多萬份數(shù)據(jù)中快速、準(zhǔn)確的找到該患者在該醫(yī)院的數(shù)據(jù)。

如果是全國的數(shù)據(jù)匯總在一起。就需要更加多的存儲空間和強(qiáng)大的計(jì)算能力，同時要確保系統(tǒng)的穩(wěn)定，這是一個比較龐大的工程。

（2）病歷數(shù)據(jù)安全性要求高

曾經(jīng)，深圳市婦幼保健院上千名孕產(chǎn)婦個人信息遭到泄露，信息甚至詳細(xì)到孕周及預(yù)產(chǎn)期、居住地址、電話號碼等。

病歷內(nèi)容不管是患者醫(yī)療信息還是患者個人的隱私都具有法律效力，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)更喜歡數(shù)據(jù)庫的本地部署，不愿意把患者資料進(jìn)行公開共享。

病人的電子病歷信息需要長期保存，且信息數(shù)據(jù)量大，系統(tǒng)不僅要實(shí)現(xiàn)病人信息的長期保存，而且在發(fā)生故障時，病人的信息都不能丟失，在需要時還要能提取出來。

總的來說，目前的技術(shù)做到單院的存儲問題不大，要做到全國集中就很難了。

三、改革進(jìn)行中

雖然電子病歷的改革任重而道遠(yuǎn)，但國家這2年開始邁出了腳步。在北京和杭州，已經(jīng)開始了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷共享和完全電子化。

這些改革會大力惠及這三方。個人歷史病歷保管及就醫(yī)的便捷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)看診更加準(zhǔn)確和高效；國家可以全面監(jiān)測和預(yù)測。

1. 政府監(jiān)管平臺強(qiáng)化

從市里的一個區(qū)開始，政府針對之前一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到的情況，開始構(gòu)建監(jiān)管平臺了。

比如說走的比較快的，上海浦東區(qū)，就規(guī)定新開立的診所須使用電子病歷系統(tǒng)，且該系統(tǒng)可以接入到監(jiān)管平臺。杭州的一些區(qū)也開始了監(jiān)管平臺的構(gòu)思。

這一步是把病歷可能存在的來源都能夠收集起來。假設(shè)大部分人的生活區(qū)域是相對固定的，比如我一直生活在杭州，那這一步就可以收集到我絕大部分的病歷信息了，是非常重要的一步。

但這會比醫(yī)保更加的分散，等這些分散的點(diǎn)各自建立完，再合起來，是很漫長的。

2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)逐步開放

就像上面看到的，2018年8月，北京地區(qū)實(shí)現(xiàn)了30家試點(diǎn)醫(yī)院的病歷共享。要知道，在這之前，各家醫(yī)院的數(shù)據(jù)都是不對外開放的。

不僅是醫(yī)院之間，現(xiàn)在一些私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會和醫(yī)院進(jìn)行會診、轉(zhuǎn)診合作，可以進(jìn)行患者病歷信息的共享。

這不僅能讓醫(yī)生在看診時全面了解患者，減少誤判，漏判。對于病人的就診體驗(yàn)也是一個很大的提升。以前去醫(yī)院看病、藥店買藥，一定要拿上紙質(zhì)病歷本，醫(yī)生把病歷打印出來后貼在病歷本上，要是沒拿還不給看。等病歷本寫滿后，還要去市民中心更換，非常的不方便?，F(xiàn)在杭州的改革已經(jīng)讓我可以看病買藥只帶病歷卡了。

這背后少不了政府的支持和呼吁。各省前幾年就開始紛紛出臺《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的實(shí)施意見》，比如廣東省其中就有一條指出，要推動政府健康醫(yī)療信息系統(tǒng)與全省全員人口、居民電子健康檔案、電子病歷三大數(shù)據(jù)庫互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享共用，業(yè)務(wù)應(yīng)用高效協(xié)同。

這里面的問題是，公立醫(yī)院要求數(shù)據(jù)開放是比較容易的，而私立醫(yī)院、私人健康管理機(jī)構(gòu)等這些民營機(jī)構(gòu)，想要完全的開放數(shù)據(jù)，不是光靠政策施壓就可以的，也不是一聲號令就可以完成的。

3. 第三方平臺的介入

像支付寶等第三方平臺的介入，病歷卡都不需要實(shí)體了，只需要帶上手機(jī)，出示電子病歷卡就行，對個人來說實(shí)現(xiàn)了隨時隨地不適就診的便捷。

杭州還推出了健康通app，對接了大部分的省市重點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)站，個人在app上就能看到在不同醫(yī)院就診的門診、住院、體檢報(bào)告等。實(shí)現(xiàn)了病歷的無紙化長期保管。

除了針對個人的，一些面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟件方也在做牽線搭橋的工作，就像上面提到的診所到醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，某云轉(zhuǎn)診平臺就是其中的橋梁之一，幫助雙方實(shí)現(xiàn)資料的共享。

隨著醫(yī)療政策的更加放開，國家大力支持社會辦醫(yī)，以增加醫(yī)療資源的供給。還有一些第三方平臺在給眾多小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供便捷的電子病歷系統(tǒng)的同時，接入了國家的監(jiān)管平臺，做著串聯(lián)的工作。

近年來，這些相關(guān)的第三方平臺和服務(wù)商數(shù)量越來越多，一些還處于競爭對手的關(guān)系，數(shù)據(jù)都是獨(dú)立保存的，很難做到平臺間的數(shù)據(jù)共享。

四、未來的發(fā)展預(yù)期

想要構(gòu)建一個全國共通的電子病歷共享平臺，個人能實(shí)現(xiàn)病歷的終身無紙化保存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能實(shí)現(xiàn)患者病歷的任意調(diào)取查看，國家能利用大數(shù)據(jù)來預(yù)測疾病，合理調(diào)配資源。前面的路還很長，我們只是剛出發(fā)。

當(dāng)然，對于未來的預(yù)期，還是要暢想一下的。

1. 區(qū)塊鏈幫助解決技術(shù)問題

這幾年很火的技術(shù)——區(qū)塊鏈，對于他在優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)方面的探討非常的多。他可以實(shí)現(xiàn)個人健康數(shù)據(jù)的的數(shù)據(jù)共享、安全存儲。

（1）醫(yī)療數(shù)據(jù)共享

區(qū)塊鏈將個人數(shù)據(jù)進(jìn)行分布式存儲，利用去中心化的優(yōu)勢，輕松實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

（2）保護(hù)數(shù)據(jù)安全

區(qū)塊鏈將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分布式存儲，通過公鑰和私鑰訪問數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及政府機(jī)關(guān)使用公鑰，而個人可以使用私鑰訪問。區(qū)塊鏈的非對稱加密技術(shù)和哈希算法可以對其進(jìn)行加密，防止隱私泄露或丟失。同時分布式的存儲方式分散了數(shù)據(jù)丟失風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性。

近年來我們聽到的因病歷修改引起的醫(yī)療糾紛也相當(dāng)?shù)亩啵堎|(zhì)病歷和電子病歷都可能被篡改。但區(qū)塊鏈一經(jīng)生成節(jié)點(diǎn)不容許被修改的特點(diǎn)，防止了病歷數(shù)據(jù)的篡改，一經(jīng)修改必留痕跡。

雖然區(qū)塊鏈能很好的解決數(shù)據(jù)安全性問題，但是數(shù)據(jù)量大的存儲和處理，還是一個很大的考驗(yàn)。

2. 大數(shù)據(jù)助力疾病分析

如果未來所有患者的所有病歷能集中化管理，當(dāng)下很火的另一個技術(shù)——大數(shù)據(jù)分析，就能很好的把這些數(shù)據(jù)利用起來，助力于醫(yī)療的發(fā)展。

（1）臨床輔助決策更優(yōu)

中國醫(yī)學(xué)會的一份誤診數(shù)據(jù)資料顯示，中國臨床醫(yī)療每年誤診人數(shù)約為5700萬人，總誤診率為27.8%，器官異位誤診率為60%，惡性腫瘤平均誤診率為40%，如鼻咽癌、白血病、胰腺癌等，肝結(jié)核、胃結(jié)核等肺外結(jié)核的平均誤診率也在40%以上。基層醫(yī)生的水平普遍低于三甲醫(yī)院，且人數(shù)眾多，誤診很容易發(fā)生。

另一方面，由于醫(yī)療水平的差距，小城市及偏遠(yuǎn)地區(qū)針對疾病的治療手法還停留在以前，甚至不知道如何處理，無法高效地解決患者問題。

美國輔助診斷做的比較好的公司是梅奧集團(tuán)，國內(nèi)也有很多公司在做臨床輔助決策系統(tǒng)，但目前在數(shù)據(jù)的采量，科學(xué)術(shù)語的整理，機(jī)器的深度學(xué)習(xí)上還是有很多不足的，也被一些醫(yī)生成為“雞肋”。

輔助決策的難點(diǎn)不在于疾病知識庫的不完整，雖然每年還會有新型病毒，但醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)走的很前了，缺的是大量的有效分析和訓(xùn)練。如果能利用足夠量大且規(guī)范的數(shù)據(jù)來進(jìn)行長期地分析和訓(xùn)練，還是很有希望做到替代半個醫(yī)生，給醫(yī)生分擔(dān)壓力的。

現(xiàn)在也有不少面向患者端的智能自診軟件，但效果不是很理想。如果這個決策系統(tǒng)做的足夠的全、精、準(zhǔn)，很多患者的小病都可以在家就解決了，也能很大程度緩解醫(yī)療資源的緊張。

（2）流行病發(fā)現(xiàn)更快、準(zhǔn)

現(xiàn)在，當(dāng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)患者有傳染病時，是通過這樣一張傳染病報(bào)卡上報(bào)的。

上報(bào)流程是這樣的：

這是國家衛(wèi)健委發(fā)布的2019年1月全國法定傳染病報(bào)告發(fā)病、死亡統(tǒng)計(jì)表，這最下面有這樣一句話也說明了數(shù)據(jù)來源：

這些環(huán)節(jié)中有一個不及時或遺漏，都可能導(dǎo)致疾病的晚發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致更多的人感染。就像張繼生醫(yī)生說的，當(dāng)病歷填出來時，就發(fā)現(xiàn)了患者的共同點(diǎn)。如果發(fā)現(xiàn)的這個人不是醫(yī)生，而是病歷系統(tǒng)自己，那這預(yù)警會更加的及時和準(zhǔn)確。

是不是下一個流行病毒來臨時，我們可以更早的嗅到？各行業(yè)也能夠及早的動員起來，進(jìn)行合理的資源調(diào)配。比如說口罩廠提前增加量產(chǎn)，快遞提前配送。

如果是已知的疾病，像流感必備藥——奧司他韋，藥企也能提前加大供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大備貨，避免當(dāng)年一藥難求的困境。

總結(jié)

從紙質(zhì)病歷到電子病歷的轉(zhuǎn)變，這10年來已經(jīng)取得了很大的成就，相關(guān)的軟件支持也已經(jīng)比較完善了。下一階段，是病歷規(guī)范化、共享化、全局監(jiān)管化的階段。未來希望利用海量的病歷數(shù)據(jù)，解決更多人看病難、花費(fèi)高的問題，合理調(diào)配社會資源。

病歷系統(tǒng)不應(yīng)該只是一個替代紙的工具，更應(yīng)該利用好他收集到的數(shù)據(jù)，這樣才能最大程度的發(fā)揮其價(jià)值。

作者：司馬特小隊(duì)，丁香園高級產(chǎn)品經(jīng)理。微信公眾號：司馬特小分隊(duì)

本文由 @司馬特小隊(duì) 原創(chuàng)發(fā)布于人人都是產(chǎn)品經(jīng)理，未經(jīng)許可，禁止轉(zhuǎn)載。

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