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榮耀標(biāo)識(shí)從武漢互聯(lián)網(wǎng)取藥模式，談處方外流的關(guān)鍵因素
無論是處方外流采用什么樣的模式，本質(zhì)上就是就診方式、處方來源、支付方式、藥品來源、配送方式等因素的排列組合。當(dāng)然隨著政策和市場不斷變化，處方外流也會(huì)呈現(xiàn)新的表現(xiàn)形式。
2月23日，武漢市醫(yī)療保障局公布了18條措施服務(wù)疫情防控和日常醫(yī)療保障。醫(yī)保門診重癥（慢性）疾病定點(diǎn)零售藥店擴(kuò)大到50家、支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付等備受非新冠肺炎病人關(guān)注的內(nèi)容列入其中。
這意味著，武漢一場疫情解決了眾多公司多年未解決的重癥慢病定點(diǎn)資格，分流大醫(yī)院的處方，并且醫(yī)?？蓮木€下到線上支付，這意味著處方外流引來了真正的突破口。
背景篇
在曲折中前進(jìn)的處方外流
梳理和分析政策衍變的歷史和趨勢，可以發(fā)現(xiàn)，從2007年至今，處方外流經(jīng)歷了三個(gè)階段的升級(jí)，從初見端倪到政策破冰，形勢日漸明朗，未來將進(jìn)一步放開。
第一階段始于2007年，原衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》，是處方外流的啟動(dòng)期。
《處方管理辦法》規(guī)定醫(yī)生開處方時(shí)必須使用藥品通用名，不得限制處方外流。從此，處方外流的政策不斷出臺(tái)。但這一階段的政策只是在頂層呼吁要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，對“切斷醫(yī)生與藥品之間的聯(lián)系”沒有實(shí)際影響，醫(yī)院不愿意對外釋放處方，患者出于醫(yī)保報(bào)銷的考慮以及長期以來的購藥習(xí)慣，仍然在醫(yī)院門診購藥。
第二階段始于2015年，處方外流市場開始真正的破冰期，醫(yī)院出于政策的壓力主動(dòng)釋放部分處方。
2015年5月，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，正式將醫(yī)藥分開作為醫(yī)改的關(guān)鍵。隨后，降低藥占比、藥品零加成等一系列醫(yī)?？刭M(fèi)政策推出。在這些政策的壓力下，醫(yī)院和醫(yī)生從處方獲取的收益受損，醫(yī)院門診藥房從“利潤單元”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀締卧保t(yī)院開始主動(dòng)釋放部分處方。
此外，除了國家層面的政策，西安、天津、北京等多地也在試行“電子處方”政策，發(fā)展處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，探索醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方信息與藥品零售終端（第三方配送機(jī)構(gòu)）信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享，也彰顯出各地對處方外流的積極態(tài)度。
這一階段的政策更多是加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管，醫(yī)院釋放處方的目的在于滿足政策紅線，因此，為了保證醫(yī)院自身的藥品利益，外流的處方基本流向指定的合作方，多以醫(yī)院開設(shè)或與醫(yī)院有著千絲萬縷聯(lián)系的院邊店為主，導(dǎo)致醫(yī)藥的利益鏈條只是由院內(nèi)延伸至院外，并未從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家。
第三階段始于2018年，常見病、慢性病的線上場景閉環(huán)逐漸形成，在政策的紅利下，處方外流進(jìn)入加速期。
隨著“4+7”帶量采購政策逐步在全國落地，中標(biāo)品種大幅降價(jià)，藥品的利潤空間被顯著壓縮。
2018年4月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》指出，線上可以開展部分常見病、慢性病的復(fù)診，開具的常見病、慢性病處方經(jīng)藥師審核后可以委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送給患者，醫(yī)藥電商和處方配送在某種意義上被合規(guī)化。
醫(yī)保支付一直是處方外流路上的一大障礙，但在2019年國家醫(yī)保局推行醫(yī)保電子憑證，打開了醫(yī)保在線支付的大門。2020年初新冠肺炎期間，受疫情影響，很多常見病、慢性病患者面臨就醫(yī)和購藥問題。疫情期間，天津醫(yī)保在全國范圍內(nèi)首開先例，打通互聯(lián)網(wǎng)診療線上醫(yī)保報(bào)銷通道，實(shí)施慢病長處方等政策。
2020年3月2日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》?；颊呖梢跃€上復(fù)診、購藥并完成醫(yī)保報(bào)銷，無疑對患者線上就診起到拉動(dòng)作用，也使處方外流在政策紅利的驅(qū)動(dòng)下進(jìn)入加速期。
商業(yè)公司的運(yùn)作
天下熙熙皆為利來，天下攘攘皆為利往。綜合各種研報(bào)2019年處方外流的市場規(guī)模在2000億元左右（不同數(shù)據(jù)來源差異太大），藥品流通企業(yè)、藥品零售公司、醫(yī)療科技公司都想在這個(gè)市場占有一席之地。大量的商務(wù)、售前人員拿著精美的PPT和解決方案奔波于政府、醫(yī)院等地，此因素也推動(dòng)了處方外流業(yè)務(wù)的發(fā)展。
疫情的催化劑
在疫情期間，大量優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源被征用為新冠肺炎救治的定點(diǎn)醫(yī)院，加上非醫(yī)療資源的交通系統(tǒng)停運(yùn)，慢病患者的用藥成為一個(gè)難點(diǎn)。在此背景下，披著互聯(lián)網(wǎng)取藥外衣的處方外流無疑是行之有效的解決方案。
武漢互聯(lián)網(wǎng)取藥模式的典型
1. 醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)渠道+在線復(fù)診+送藥到家
此模式大體為患者通過醫(yī)院的微信公眾號(hào)或APP，在線問診后，由醫(yī)生開具電子處方受政策要求，限制為復(fù)診患者），患者支付費(fèi)用后，快遞形式送藥到家。
目前，根據(jù)政策普通患者由醫(yī)院院內(nèi)藥房發(fā)藥，順豐或郵政配送。重癥患者由醫(yī)院合作的定點(diǎn)藥房聯(lián)系患者進(jìn)行配送，如漢口大藥房、好藥師、老百姓等。
典型醫(yī)院：武漢市內(nèi)三甲醫(yī)院，如同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、中南醫(yī)院、省人民醫(yī)院等。
2. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院+在線問診（復(fù)診）+送藥到家
這里的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是第三方公司成立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，區(qū)別于前者實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)化。此模式大體流程包括在線問診、開具處方、支付費(fèi)用、物流配送等環(huán)節(jié)。
同樣受政策影響，武漢地區(qū)普通患者的用藥由合作的零售藥房配送，重癥患者由武漢市定點(diǎn)藥房配送。
典型代表，微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
3. 醫(yī)藥電商+送藥到家
由于《藥品管理法》對網(wǎng)售處方藥態(tài)度曖昧，醫(yī)藥電商為了合規(guī)，需要用戶提交線下處方后，由平臺(tái)醫(yī)師回訪后，再開具處方進(jìn)入交易環(huán)節(jié)。但此種模式存在極大的政策風(fēng)險(xiǎn)。
典型代表有京東大藥房、天貓醫(yī)藥館。
處方外流的關(guān)鍵因素
談完模式，現(xiàn)在談?wù)勌幏酵饬鞯膸讉€(gè)關(guān)鍵因素。線下醫(yī)院取藥過程可以概括為掛號(hào)就診-醫(yī)生開具處方-支付費(fèi)用-藥師配藥-窗口取藥；零售藥店的典型場景是遠(yuǎn)程視頻問診-藥師開具處方-支付費(fèi)用-藥師配藥-柜臺(tái)取藥；互聯(lián)網(wǎng)取藥的過程是在線問診（復(fù)診）-開具電子處方-支付費(fèi)用-線下出庫（隱藏流程）-送藥上門或線下取藥。
以上因素可抽象為，就診方式、處方來源、支付環(huán)節(jié)、藥品來源、物流配送。
1. 就診方式
（1）醫(yī)院線下就診
醫(yī)院線下就診是患者看病的最主要方式，也是處方來源的關(guān)鍵。在互聯(lián)網(wǎng)取藥沒有井噴時(shí)候，患者在醫(yī)院開處方再到藥店買藥也是處方外流的一種很常見的操作。
（2）醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)問診
近年來，各醫(yī)院都投入資金打造自身的互聯(lián)網(wǎng)渠道建設(shè)，如微信公眾號(hào)、APP等，已經(jīng)成為不可或缺的基礎(chǔ)醫(yī)療建設(shè)。
（3）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院入口
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是以商業(yè)公司為主導(dǎo)，吸收公立醫(yī)院的醫(yī)療資源為患者提供服務(wù)的新模式。在新冠肺炎疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院借機(jī)發(fā)力，培養(yǎng)了一定的用戶習(xí)慣。如京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
2. 處方來源
處方來源來分實(shí)時(shí)處方、長處方。目前市場最廣闊的的是慢性病長處方。因政策原因，無論是實(shí)體醫(yī)院還是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的在線問診服務(wù)，都只能為已在線下醫(yī)院首診后的患者開具處方，而這一條件是專為慢性病患者服務(wù)。
3. 支付環(huán)節(jié)
（1）在線支付
在線支付在國內(nèi)高度發(fā)達(dá)，印象處方外流的因素主要是交易手續(xù)費(fèi)。
（2）醫(yī)保在線支付
醫(yī)保支付是影響處方外流的及其重要的因素。因處方外流的處方以慢性病為主，而慢性病的患者年紀(jì)偏大，且醫(yī)療負(fù)擔(dān)重。如果購藥不能支持醫(yī)保在線支付，患者仍會(huì)選擇線下交易。
4. 藥品來源
（1）醫(yī)院藥房
嚴(yán)格來說此場景并不算處方外流，但確實(shí)可以作為大型三甲醫(yī)院處方外流的突破口，未來可能會(huì)發(fā)展為三方運(yùn)營藥房發(fā)藥模式以及基層衛(wèi)生服務(wù)站藥房發(fā)藥模式。
（2）社會(huì)零售藥房
社會(huì)藥房需區(qū)分為醫(yī)保定點(diǎn)藥房和非定點(diǎn)藥房，此區(qū)別會(huì)影響患者的支付成本。
5. 配送環(huán)節(jié)
（1）快遞公司送藥上門
快遞行業(yè)與在線支付一樣，已經(jīng)是很成熟的行業(yè)，這一方式也廣為接受。當(dāng)然快遞制約的因素主要來自于合規(guī)及交易成本。因監(jiān)管要求，快遞不能配送毒麻精放等管制藥及需要冷鏈支持的胰島素等藥品。
（2）就近藥店自提
此模式的制約因素是與患者的距離及能否醫(yī)保支付。
總結(jié)
綜上分析，無論是處方外流采用什么樣的模式，本質(zhì)上就是就診方式、處方來源、支付方式、藥品來源、配送方式等因素的排列組合。當(dāng)然隨著政策和市場不斷變化，處方外流也會(huì)呈現(xiàn)新的表現(xiàn)形式。
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請問，醫(yī)院處方外流是否會(huì)對醫(yī)院造成患者流失？是否會(huì)影響醫(yī)藥流通企業(yè)銷售部門發(fā)展？對醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)有什么影響？患者又是怎么想的？從這幾方面在給分析下
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請問？處方藥的外流對于中藥的機(jī)會(huì)和意義呢？中醫(yī)是否可借此東風(fēng)，憑借自身的優(yōu)勢及特點(diǎn)，瓜分更多的藥品市場及口碑？