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編輯導讀：診后隨訪是指醫(yī)院對診治后的患者通過各種方式，定期跟蹤了解患者病情變化，通過發(fā)布隨訪任務，病友患者配合完成，對患者進行專業(yè)性康復指導的一種隨訪行為。但由于我國醫(yī)療資源的不足，診后隨訪率普遍較低。隨著醫(yī)院信息化管理的推進，技術的加入提升了隨訪工作的效率。本文作者梳理了智能隨訪系統(tǒng)的發(fā)展情況，與大家分享。

01 什么是隨訪？

隨訪，是指醫(yī)院對曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其他的方式，進行定期了解患者病情變化和指導患者康復的一種觀察方法。簡單地說，就是在診治后，對病人繼續(xù)追蹤、查訪。

醫(yī)療機構通過隨訪可以提高醫(yī)前及醫(yī)后服務水平，同時方便醫(yī)生對病人進行跟蹤觀察，掌握第一手資料以進行統(tǒng)計分析、積累經驗，也有利于醫(yī)學科研工作的開展和醫(yī)務工作者業(yè)務水平的提高，從而更好地為患者服務。

但為什么很多人覺得隨訪很陌生呢？

02 現今隨訪的困境

隨訪不普及的根源還是醫(yī)療資源的匱乏。

對于大型醫(yī)院來說，一床難求，即便是癌癥患者動完手術，一周后也要安排出院了，更別說有醫(yī)生或護士跟蹤病情。醫(yī)生叮囑最多的是：如有問題或不適，隨時就診。

有一些私立醫(yī)療機構這塊會做的好一些，診后 2-3 天會電話或微信問下康復情況。但大部分還是停留在提高服務的維度上，并沒有實質性對病情的跟蹤。

比如這是某診所診后發(fā)送的滿意度調查表。

但實際上隨訪是就診環(huán)節(jié)中很重要的一塊拼圖，特別是對于慢性病患者，比如三高、糖尿病等，治療是一個長期甚至終身的過程。

隨著技術的發(fā)展，AI 能否可以補齊這塊短板呢？我覺得這邊就分 2 部分了，一部分是基于問詢的追蹤，另一部分是基于指標監(jiān)控的追蹤。

03 現智能隨訪系統(tǒng)

隨訪的角色是醫(yī)生/護士和患者。智能隨訪系統(tǒng)就是中間的橋梁，把人為的操作變成部分機器的操作。

如下圖是某智能隨訪系統(tǒng)的規(guī)劃，患者端包括復診提醒、用藥指導、線上咨詢、線上購藥等，這和很多醫(yī)院在開展的首診到診，復診線上化的方式是匹配的，也是一個不可逆轉的趨勢。

醫(yī)生端包括給患者分組，按組智能匹配隨訪方案，線上溝通，線上處方，隨訪統(tǒng)計等。

雖然加入了AI機器人，但這還是一個半自動化的系統(tǒng)，因為處方的開立和病情的溝通還是需要醫(yī)生的人工介入，但這也能減輕很大的工作量了。

那么智能隨訪系統(tǒng)具體會有哪些功能呢？

1. 完整病歷整合

隨訪系統(tǒng)一般都不是單一的系統(tǒng)，會包括在診療 his 或者 saas 里，或者有數據的互通。因為患者的病歷本是一個集合，每一次看診，手術，咨詢，開藥，都可能對病情有影響。脫離了完整檔案的隨訪就會沒有根基，變成問候。

2. 自動隨訪提醒

想要自動提醒隨訪，首先要創(chuàng)建任務。這里也可以再智能一點，可以自動創(chuàng)建，也可以手動創(chuàng)建。

如下圖，自動創(chuàng)建就要設置規(guī)則，觸發(fā)條件是結束就診，根據接診醫(yī)生、患者分類或者就診科室來設置，計劃執(zhí)行時間可以是單次的，也可以是多次的。

手動創(chuàng)建任務是最常見的，如下圖，可以是單次任務，周期任務，自定義任務。

任務生成了，到時間就可以自動提醒了，可以給患者和醫(yī)生同時推送一條待執(zhí)行任務。

3. 隨訪問卷模板化

我們在上圖中看到，隨訪任務在設置時，會關聯健康管理類型，那推送給患者的問卷表單就可以根據類型來模板化。

如果是體檢，發(fā)本文開頭的滿意度調查問卷就足夠了，如果是慢性病管理，那表單就會復雜很多。

最常見的是SOAPE，即從主觀資料(S)，客觀資料(O)，評估結果（A），計劃實施（P），效果評價（E）5個方面來做全面的追蹤。

1. 主觀資料(S)：包括病史及并發(fā)癥，血糖，藥物等；
2. 客觀資料(O)：包括體征測量，并發(fā)癥，飲食熱量攝入，運動等；
3. 評估結果（A）：即醫(yī)生針對主客觀資料進行病程，血糖，藥物，并發(fā)癥等評估；
4. 計劃實施（P）主要是針對評估結果制定合適的治療計劃；
5. 效果評價（E）是針對實施結果的記錄和跟蹤。

SOAPE表單中內容很多，可以根據疾病的側重來選擇合理的指標和評估方式。

4. 隨訪方式多樣化

知道了什么時候隨訪，隨訪什么內容，最后就是確定用什么方式隨訪了。常見的隨訪方式有：AI機器人、人工電話、短信、微信。

可能上面的2部分內容人工干預還要多一些，那這塊大部分是可以交給AI機器人的。AI問詢后可以把結果記錄下來，有異常情況時及時通知醫(yī)生處理，正常數據就匯總統(tǒng)計，供醫(yī)生做診療參考。

04 智能穿戴設備

我們目前接觸最多的智能穿戴設備是手表、手環(huán)。電子血壓儀，血糖儀，為什么這些數據不能計入病歷呢？不準確。大部分設備定位的是運動和日常健康，并非醫(yī)療。而且設備監(jiān)測指標有限。

如下圖是某智能設備和患者管理平臺的連接，技術上沒有什么難度，重要的是智能設備的技術突破。

很多廠商也在努力研究這塊，比如下面這些設備。

1. 非侵入式糖尿病監(jiān)測設備

糖尿病患者可以通過非侵入式的血糖監(jiān)測設備，輕松地在家自檢，不必去醫(yī)院抽血化驗了。傳聞稱，蘋果iWatch可以通過某種先進的傳感器來追蹤血糖指數，而谷歌的糖尿病隱形眼鏡同樣是值得期待的。至于目前，Pancreum公司已經推出了一種追蹤血糖指數的可穿戴設備，通過一個可選配件實現血糖監(jiān)測功能。

2. 英特爾帕金森綜合癥監(jiān)測設備

該設備仍處于早期研發(fā)階段，所以尚未有具體的設計及其他信息，但英特爾表示，該設備可以監(jiān)測病情、分析數據，并生成報告給出服藥量等治療建議。

3. 預防突發(fā)心臟病和中風的可穿戴設備

雖然目前市場中已經擁有不少內置心率傳感器的運動監(jiān)測設備，但功能及數據分析形式還比較簡單，而這款設備能夠通過監(jiān)測心率，分析出心臟病發(fā)和中風的幾率，并及時發(fā)出警報提醒用戶就醫(yī)。

4. 針對老年人的生活模式監(jiān)測器

Tempo是一款專門針對獨居老人研發(fā)的可穿戴設備，與其他產品不同的是，它并非僅僅監(jiān)測運動，還融入了室內精確定位系統(tǒng)，用于監(jiān)測老年人的生活習慣，通過生活習慣的微妙變化來判斷是否發(fā)生意外或患病，并及時通知子女、親戚。另外，Tempo本身也具有運動、心率監(jiān)測功能，如果老年人忘記佩戴，還會發(fā)送聲音提醒，十分智能。

05 總結

隨訪是醫(yī)療環(huán)節(jié)的重要一環(huán)，但出于醫(yī)療資源的緊張，以及現有技術的瓶頸，隨訪還沒有真正落實。但做好追蹤和干預指導，不僅對患者的康復有重要的意義，基于大數據的分析，對醫(yī)療水平的發(fā)展也有著至關重要的作用。

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#專欄作家#

司馬特小隊，公眾號：司馬特小分隊，人人都是產品經理專欄作家。8年+互聯網資深產品經驗，多年B端產品管理經驗。具有多個從0到1的大型B端產品的孵化、重構、迭代經驗；主要教授產業(yè)互聯網產品相關的硬核知識點。

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