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榮耀標識回歸價值醫療，未來的醫療支付模式長啥樣？（上篇）
編輯導語：如何平衡好醫療行業中、醫生和患者之間的利益需求，以求實現醫療行業未來的健康發展、回歸價值醫療？本篇文章里，作者對此進行思考，針對未來醫療行業的支付模式進行了相關分析與設計預想，以求更合理地滿足患者的價值醫療需求，一起來看一下。
醫療行業中實在是存在著太多矛盾點了，這一篇主要討論醫療支付側的矛盾問題。由于篇幅過大，已經拆成上、中、下三篇進行輸出，分別會談到商業健康險、DRGs付費、PBM服務模式。
01
我們先拋開公益和道德的層面，從商業視角來看待醫療支付側的問題。
目前醫療開銷最大的支付方是國家醫保（其實主要來源還是雇主和員工繳納），但是醫保目前僅為人們已經得病之后的治療類服務買單，如藥品、器械、手術服務等，卻不會為保持人們不發病的健康管理等預防類的服務買單。
而醫院醫生則是需要通過人們生病之后、去醫治輸出醫療服務后，才能從中賺取收益的，那么這里就會存在一個“患者保持健康和醫生賺取收入”的悖論。
對于患者而言保持健康就是最大的收益了，而對于醫生來說，則是需要多開藥多做手術才能提升自己績效，獲得更多收入，雖然我這樣說會很不舒服，但是當下確實如此。
你會發現這本身就是一個非?？尚Φ氖虑?，前者是靠自己不病省錢，后者是靠他人生病賺錢。這兩者完全在背道而馳，也非醫者所崇尚的正道“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”。
所以我在思考，有沒有可能有一種模式出來，讓患者和醫生這兩個角色之間產生的利益是正向協同，而不是互相攫取的反向博弈，是否存在著“患者越健康，醫生賺的錢就越多”這一商業模式。
那么如何通過醫療支付的創新，推動醫生的績效考核制度變革，來激發醫生更多地去保持患者健康，來獲得高收入，成為了我目前思考的原起點。
那么醫生要怎么做，才能保持患者健康、獲得更高的收入、回歸價值醫療的？
我認為是有三個遞進層次的：
- 不生病防未病，醫生幫助患者不生病少生病，就是幫患者賺錢。
- 生了病，醫生能夠精準診斷，減少誤診帶來不必要的財力和精力的消耗。
- 確診后的治療階段，能夠盡量減少醫療開銷，合理定制治療方案，同時協助患者保持長期健康；醫生能做到的層級越高，越早在患者疾病的前置階段介入，獲得的收入獎勵就越多。
而我更加妄想的是，這種新模式能在“商業健康險+DRGs+PBM”三者聯動起來后，去將患者的三層次價值醫療需求實現掉。
- 商業健康險本質是一種用戶預付的創新支付方式，結合健康管理，可以讓保險公司有動力去幫助患者控制疾病發生的概率，處于疾病的預防階段；
- DRGs本質是一套醫院管理工作，反向倒逼醫生去進行更細致地檢查，更精準地診斷，將用戶分入正確的病例組別，處于疾病的鑒別診斷階段；
- PBM則是藥事福利管理，規定合理的藥品目錄，監督醫生使用更具有療效性價比的藥物，有效控藥，幫助患者和保險公司節省開銷，是處于疾病的治療階段。
當然這三者目前也各有限制，而且落地條件也很苛刻，比如商業健康險只能覆蓋部分有確定性醫療數據的疾病，不然只能玩對賭，DRGs僅適用于住院的一部分病例，也不是所有都能覆蓋，PBM只能管藥，但是對于手術方案上的溢價就管不了太多，因為人為屬性太強。
同時三者結合要完全落地之前，還需要滿足兩個重要的前提條件，且缺一不可：
- 全民健康意識提升到一定層級，也即全民主動購置健康險（類似國家醫保一樣）；
- 全民醫療健康數據結構化歸檔（包括電子病歷、健康體征數據、用藥數據等等）。
第一個條件是要保證醫療供給側服務的支付來源，能夠有錢付給醫生們，第二個是要保證數字化醫療及支付有跡可循，可以不斷根據大數據調整保費和支付費率等，保持支付的合理性，讓此模式能可持續性發展。
雖然困難重重，條件多多，但是這個模式依然在未來是非常具有想象力的，希望2030年的“健康中國”計劃能夠加速這一場支付變革的創新。
02
下面我就將“商業健康險+DRGs+PBM”的模式進行融合分析，首先來談一下商業健康險。
預防未病的最好方式是健康管理，目前市場上誰才會有真正的動力為該服務買單？縱觀整個醫療市場，“患——醫——藥——險”四個角色，醫和藥屬于長期的依靠患者生命的高收入供給方，完全無動力為此改革付費，能付費的只有2個角色，患者和保險企業。一個是因為要保健，一個是為了要控費，降低出險率。
來自2018年的一組數據統計，我國大健康產業主要以醫藥產業和健康養老產業為主，市場占比分別達到50.05%、33.04%；健康管理服務產業比重最小，只有2.71%，更能說明此問題。
所以總體來說健康管理的服務并不成熟，不過未來發展的潛力也是巨大的，尤其是在2020年疫情催生之后。而短期來看，患者沒有意愿直接為健康管理服務付費，這里注意，我說的是“直接”，主要原因可能是以下幾點：
1）大部分人不會對提升健康概率，進行確定性的投資。
用戶要買的是健康，而不是健康管理。疾病的發生有2個重要的原因，一個是先天的遺傳基因決定，二個是后天的生活行為習慣，而健康管理只能影響后天的生活習慣，只能降低概率，而不能說100%概率保證完全不生病。
這就好比你目前有一個有2%的幾率彩票中獎100萬，現在主辦方告訴你，你再給我3萬元，我把你的幾率提升到5%，你覺得有多少用戶會愿意掏這個錢？
因為從心理學角度上來說，1%~99%的概率是沒有本質區別的，但是99%和100%的概率是有本質區別的，一個是有幾率，一個是一定。所以與其我現在花錢做健康管理，還不如我病了直接付醫藥費呢，萬一我一直保持健康，我還賺了，所以大部分人會抱著這個思想。
2）大部分人對健康管理的收益的反饋沒有強烈感知拿股票市場來做類比，比如我投資了一只好股票，我是可以立即在收益上能看到的，就是多賺錢。而健康管理的投資只是維系不生病，主觀上患者群體的感知是沒有明顯增益的，所以參與健康管理的動力就依然不足了。
3）已經滿足健康需求的人，就很少去再為自己健康買單。
有一個段子非常有趣，說“人只有在自己生病的時候，才知道自己的器官在哪里”，而做健康管理是身體的回報，人在健康的時候，根本不會意識到它的存在。大部分社會人認為錢是第一位的，而在不健康的時候，健康的重要性才會優先于錢之前，所以人在健康的時候，你讓他去做健康管理，他其實并不會很care，因為我本來就沒有病，需要你管理個啥？
這些其實本質上也都是基于人心理學上的問題，根據常識就能夠推斷出。所以患者這一端想直接支付困難重重，那我們再看另外一個角色“保險”，包括醫保和商保。
當前我國的醫保制度，大部分都是藥品、檢查或者手術服務進入醫保，而這種健康管理的，比如飲食調整建議，行為習慣的監督等，這些并不會納入醫保中去，所以對于醫生服務者，他們不會有動力去主動做這些事情，因為沒人為它買單，患者也不會認為其有價值。
最后就導致只有一部分健康意識超前、且有一定收入保障的用戶會為健康管理付費，保證自己的健康。但是另外一個有意思的是，患者雖然不會為健康管理買單，但是會對商業健康險買單，理由如圖：
因為對于真正的患者就醫用藥需求，醫保是只能?；镜?，壓根不是所有都能報！不滿起付線、超過封頂線的部分醫保不管；而且自費藥、進口藥、ICU病房等高額醫療費用醫保也統統不管；即使能報銷，也還有比例的限制！
所以商業健康險的出險，就可以作為醫保的有力補充，全方面提升患者的健康保障，這也就是為什么患者要買醫療健康險的意義所在，因為把得病后的治療的高額費用風險轉嫁給保險公司了。
這個和用戶買健康管理服務是完全不一樣的邏輯，那個是買了只是一定概率降低發病，而這個是交了錢之后，只要在條款范圍內的，保險一定都給把醫療開銷都出咯，一個是概率性事件，一個是確定性事件。所以這樣一種模式，也就造就了商業險大概率會成為健康管理服務的最大買單方，因為需要減少患者發病風險，節約出險開銷。
幫助患者實現，第一層健康價值的“防未病”工作，更多就落到商業健康險公司的肩上了，因為他們有足夠的動力，投保的患者健康被管理好了，出險和賠付就自然少了，保險公司變相就能獲得更多的利益。
而且就一般來說花費在健康管理的開支費用，肯定會明顯少于患者發病之后去到醫院里面的治療費用，靠“健康管理+健康保險”來實現患者的價值，實在是再合適不過的了。
但是我們也會發現原先很多保險公司是用偏金融屬性的思維在設計保險產品，里面根本也沒有涵蓋健康管理的邏輯在里面，就是病了賠錢就完事了，患者你自己再去自己找門路就醫。
這個其實是本末倒置的，真正的健康險是應該重醫療輕金融的，它有金融屬性，但是是醫療行業產品，讓健康險回歸本質。即便到現在，普通人要買一款適合自己健康保障需求的保險都不容易，且不說對投保人還有一系列的年齡和既往病癥病史的限制，導致真正有迫切需求的帶病患者買不到。
貼一張健康險市場上產品對比圖，大家感受一下，目前的健康險公司是不是“只管收錢，不管健康”，好像都沒有聚焦在健康管理或者醫療服務，而是在賠付的條件和金額上，一路走到底。
這顯然是有悖于這一險種的設計初衷，但是要設計出這一產品來，對保險的設計者，基礎的醫療數據采集，精算師的算法設計也是更高難度的挑戰了，未來是需要更多個性化的帶病體的健康險問世，來做商業險上的創新，才能開拓這一新興細分的藍海市場。
按照2019年數據，當年國內商業健康險賠付支出為2351億元，占比全國衛生總費用僅3.6%，遠不及個人衛生支出（1.85萬億元）占比總費用的28.4%。而根據2019年12月銀保監會等13部委聯合發布的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》，力爭到2025年，健康險市場規模要超過2萬億元，所以未來商業健康險還有非常大的成長空間，至少是一個十倍速的市場。
而這其中最核心的問題就是，保險公司大部分不懂醫療行業，所以需要醫療和保險中的行業大佬們需要強強聯合，推出一些創新支付手段，才有可能設計出真正意義上“好的健康險”，那才是對患者真正有價值的。
03
下面列舉兩個可探索的案例。
案例1：商業健康險加入健康管理服務，前置干預控制醫療開銷。
在當前的醫療服務市場中，其實存在著大量的醫療服務產品可以進行資源整合，按照這些服務產品的功效可以做一個簡單的分類，如預防類、治療類、康復類等。原來這些是離散不成體系的，而對于商業健康險而言，完全可以將其整合在一起，集中提供服務，來控制整體的醫療開支。
拿牙科這個垂直領域來說，商業健康險機構可開發一套針對口腔健康問題的健康保障產品，用戶每年支付一定的保費之后，就可以享受對應的保險權益及健康服務，對于預防層面的洗牙服務、治療層面的補牙、根管治療、種牙等服務都可以設定相關準入條件，列入保險條款中。同時鼓勵提醒保單效期內客戶定期洗牙潔牙，并予以一定的保額獎勵等。
如果患者在此之外依然發生更重大的牙病的問題，再進行核保賠付。通過此方式一方面幫助大部分患者預防牙病風險，另外一方面就算小部分患者出現更嚴重問題，也能獲得保障。
所以商業健康險公司把健康管理服務納入進來的好處，總結有以下三點：
- 商保公司既提供保險權益，又提供健康管理服務，讓客戶得到的不僅僅只是未來的抗風險能力，還獲得當下立即能感受到的服務，從而提升產品的市場競爭力，讓用戶們更多購買；
- 商保公司將履約的合作醫療機構納入自己的網點，同時能夠提供穩定的客源。這些保單客戶由于付費了，大家都有這個心理，花了錢就要把服務用足，所以大部分都會去定期、長期洗牙，有助于商保與醫療服務機構談判議價，降低服務費用（包括洗牙和未來可能出現的齒科手術費用）；
- 客戶由于定期洗牙，將更深層次的牙病扼殺在搖籃之中，一定程度上降低了保險的出險概率，從而降低開支，提升利潤空間。
案例2：基于藥物真實療效，藥企與保險共擔風險，分階支付幫助患者節約藥費。
這邊以XX生物制藥目前與XX保司（不說名字，主要是規避打廣告的嫌疑）達成合作作為一個案例進行分享，合作的主要目標是保險和藥企共擔患者使用藥物部分風險，針對臨床治療效果不確定的藥品，制定基于產品療效、用量、 時間節點、適應癥等的療效效果與支付費用的協議，延伸出的創新支付模式。協議構成有證據發展支付（CED）、按節點支付（CTC）、 按療效支付（PLR）三種形式。
1）CED
適用于臨床證據不充分而臨床急需藥品。
在約定的時間內，會以廠家制定的價格先予以報銷，然后根據后續收集的證據來決定是否繼續/增加/取消支付，如果證據顯示產品沒有任何價值，支付方會撤回現有價格，再制定一個與現有標準治療更低的價格方案。
2）CTC
適用于遠期效果不明顯的仿制藥。
協議雙方對一個或多個短期的治療目標結果進行約定，通常為替代終點、生物標志物等節點指標，藥品生產商在初始治療階段提供折扣或免費藥品給支付方，一旦患者達到治療目標，支付者將對藥品進行支付，并納入目錄。
類似于分期付款，將早期支付費用延后，分散在數月甚至數年之間，一定程度上能緩解支付方的早期資金壓力。此種方式主要是緩解支付方的顧慮：即使藥品沒有獲益，患者仍然接受治療。
3）PLR
適用于臨床證據充分，但真實世界應用效果尚不明確的藥品。
支付方鼓勵高質量的護理，若藥品未能達到預期效果（健康改善），藥廠需還款/部分退款/價格調整，結果指標包括：短期臨床結果（替代終點或biomarker）、長期臨床結果（主要終點）或依從性。
這種模式的創新其實就是以患者用藥療效價值為依托的健康管理的控費模式了，滿足了患者第三階段“合理治療”價值醫療的層次需求。患者支付保費給商業健康險公司，商業健康險公司去找到市場上最對癥，最有療效的藥品去幫助患者維持健康，通過基于療效結果，給藥企支付費用，來保證自己的合理營收。
諸如以上提到兩類的模式，還可以在健康服務、疾病服務的各個階段上去探索價值醫療的創新模式，所以商業健康險未來的玩法和創新點，還是非常之多的，敬請期待~
結語
商業健康險與健康管理服務，這兩種業務模式利益一致，且市場空間巨大，互相融合體系化后，相信會是未來大健康領域支付端的一大利器。
但是光有這些還不夠，支付標準的一些細節性的規則制定更是其中的重中之重。后面2篇文章會介紹DRGs及PBM的模式，有興趣可以持續關注。
#專欄作家#
囧囧有神，微信公眾號：囧神產品觀（ID：jspvision），人人都是產品經理「2018年度最受歡迎」專欄作家，起點學院導師。10年互聯網經驗，產品運營專家，Team Leader，長年專注于產品、運營、數據、管理、行業洞察等內容領域。
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寫的很專業，學習了！
基層醫療-重預防、健康管理和醫學科普，這部分由財政撥款（中國的醫療支出仍有很大上升空間，完全有錢能負擔），而到中層大醫院主要負責疾病診療，這部分由（醫保和商保共同支付），結合各種控費工具，感覺可以起到緩解一部分醫保支付壓力，同時讓大醫院的功能定位回歸正途。
期待后面兩期
中篇已出 可以繼續看了