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醫(yī)院信息化產品作為B端產品，主要提供給醫(yī)療相關人員使用，通常只有醫(yī)護相關的職業(yè)才能接觸到。本文作者介紹了一些關于醫(yī)院臨床信息化建設過程中，臨床醫(yī)護藥技所使用到的產品，感興趣的小伙伴們一起來看一下吧。

醫(yī)院信息化產品作為B端產品，主要提供給醫(yī)療相關人員使用，通常只有醫(yī)護相關的職業(yè)才能接觸到他們工作使用的信息化系統(tǒng)。本文主要介紹一些關于醫(yī)院臨床信息化建設過程中，臨床醫(yī)護藥技所使用到的產品，方便感興趣的小伙伴對醫(yī)療信息化行業(yè)產品進行初步的了解。

醫(yī)生的使命是救死扶傷，醫(yī)生期望醫(yī)療信息化的發(fā)展能夠成為他們行醫(yī)濟世的好搭檔。這是醫(yī)療信息化行業(yè)發(fā)展的初衷與本質，也希望更多小伙伴可以關注到醫(yī)療信息化行業(yè)。

本文將從以下部分展開：

1. 什么是醫(yī)療信息化
2. 醫(yī)院為什么要進行信息化建設
3. 醫(yī)院臨床信息化產品概述（門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、住院病歷、檢查檢驗輸血系統(tǒng)、手麻重癥系統(tǒng)等）

一、什么是醫(yī)療信息化

醫(yī)院信息化系統(tǒng)的建設所屬醫(yī)療信息化行業(yè)。醫(yī)療信息化是以計算機為主的工具在醫(yī)療行業(yè)的應用，計算機能夠在關于醫(yī)療活動的各階段很好的針對性的進行一些數據采集、存貯、處理、提取、傳輸、匯總、加工并生成各種信息的工作。

醫(yī)療的范圍是很廣泛的，從廣義上來說，醫(yī)療信息化泛指和醫(yī)院、公衛(wèi)、制藥、健康等所有和醫(yī)療相關行業(yè)的信息化建設。狹義上來說醫(yī)療信息化則是指以醫(yī)院、公衛(wèi)為主的信息化建設，通過計算機為醫(yī)療機構的整體運行、發(fā)展提供更加智能、全面的臨床服務及管理。

二、醫(yī)院為什么要進行信息化建設

隨著計算機的發(fā)展與普及，計算機的各種優(yōu)勢都在顯而易見的提升很多行業(yè)的發(fā)展效率，很多行業(yè)都在自主的進行信息化的改革。

醫(yī)院也不例外，期望通過信息化建設改善醫(yī)院服務質量、提升醫(yī)療資源利用率、保障患者醫(yī)療安全、增加醫(yī)院管理效率、挖掘醫(yī)療數據價值等。已經有相當一部分醫(yī)院借力信息化的發(fā)展為醫(yī)院帶來了正向的收益。

但是不可否認的是信息化建設也存在一些負面阻力，比如建設投入成本、運維成本、原有工作流程的改變等。

不過目前國內基本全部三級醫(yī)院都在進行信息化建設，二級及二級以下醫(yī)療機構信息化建設覆蓋率也達到了80%以上。那么是什么驅動醫(yī)院主動克服阻力積極投入信息化建設呢？

那就是政策。我國目前醫(yī)療服務體系的主體是公立醫(yī)院，所以政策的推動與引導對醫(yī)院的建設和發(fā)展方向起到了關鍵作用。

甚至可以說政策就是驅動醫(yī)院持續(xù)建設信息化的核心要素，也是醫(yī)療信息化行業(yè)增長的核心要素之一。所以了解這個行業(yè)也要針對性的對相關政策有一定關注，這里舉例列舉一些部分包含或全部以醫(yī)院信息化建設為主的政策性文件，感興趣的小伙伴可自行搜索詳情。

• 《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）》
• 《公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動（2021-2025）》
• 《關于加強信息化支持新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作法通知》
• 《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構信息化建設工作的通知》

以上是偏宏觀方向的政策，在微觀方向上，關于醫(yī)院信息化建設的成果和效果，也都有相應的政策文件進行細節(jié)的審核與評定，如：

• 《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價管理辦法及評價標準(試行)》
• 《醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評方案(試行)》
• 《醫(yī)院智慧服務分級評估標準體系(試行)》

三、醫(yī)院臨床信息化產品概述

了解了上面這些背景之后，我們現(xiàn)在以一個患者的角度出發(fā)，看一看患者如果經歷了從門診掛號-就診-繳費-檢查、檢驗-返診-繳費-領藥-預約入院-入院入區(qū)-檢驗、檢查、治療、用藥、輸液、手術、輸血-轉手術室-轉ICU-回病房-繳費-出院的流程，醫(yī)護都主要使用了哪些系統(tǒng)。

有過門診或者住院經歷的小伙伴對醫(yī)院就診流程應該很熟悉，只是當時作為患者的角度更加關注自身的病情與醫(yī)護的互動，應該沒有太在意醫(yī)護本身在電腦上進行了什么工作。

1. 預約掛號系統(tǒng)

首先進行預約掛號，因為互聯(lián)網醫(yī)療的發(fā)展，預約掛號系統(tǒng)是大家最熟悉的，基本能夠通過醫(yī)院的公眾號、APP、小程序、官網、電話、短信、窗口、自助機操作，適合各層次各年齡段的患者使用。

而作為醫(yī)院端，就是要能夠在系統(tǒng)中維護對應的時間、科室、醫(yī)生的當班情況和掛號費用信息，并且能夠針對各個渠道的掛號情況實時動態(tài)調整和管理，主要目的是能夠方便患者就診、提高醫(yī)師效率、加強醫(yī)院管理。

2. 門診醫(yī)生站

患者到了門診之后，門診醫(yī)生為患者看病時所使用的系統(tǒng)就是門診醫(yī)生站。門診醫(yī)生站主要用來記錄查看患者信息、書寫患者門診病歷、開立醫(yī)囑等。

除了患者的基本信息，門診醫(yī)生要在病歷里記錄患者最主要的主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體等信息。

開立醫(yī)囑時，一般系統(tǒng)支持門診能夠開立西藥、中藥、檢查、檢驗等幾類醫(yī)囑，并且提供針對各類疾病的常用醫(yī)囑模板、病歷模板的維護，從而加快醫(yī)生的問診速度，提高醫(yī)生的問診效率。

在醫(yī)生下達各類醫(yī)囑時，系統(tǒng)還需要根據門診醫(yī)生的權限與處方規(guī)范等要求針對醫(yī)生開立醫(yī)囑的行為進行對應的提醒或限制。

比如《處方管理辦法》規(guī)定：處方一般不得超過7日用量、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧俊⒖鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量……

《抗菌藥物管理辦法》規(guī)定：根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權……

在開立藥品醫(yī)囑時，通常還會觸發(fā)合理用藥系統(tǒng)，合理用藥系統(tǒng)主要是醫(yī)生開立醫(yī)囑時審查藥品醫(yī)囑是否使用合理，避免出現(xiàn)不合理的用藥情況。

合理用藥主要包括：

1. 安全性，這是合理用藥的主要條件，系統(tǒng)會通過多維度的規(guī)則如藥品的使用與患者性別、年齡、診斷的相關聯(lián)性，藥品用藥方式、頻次的合理性，藥品之間是否存在配伍禁忌或相互作用關系等來判斷并預防藥物不良反應的發(fā)生。
2. 有效性。
3. 經濟性，盡可能降低用藥成本，但不是絕對的少用藥或使用廉價藥品。
4. 適當性，避免盲目追求高水平的藥物治療。

合理用藥系統(tǒng)也會針對這些規(guī)范在門診醫(yī)生使用系統(tǒng)時進行相應的提醒或限制。其實合理用藥系統(tǒng)通常作為單獨的系統(tǒng)，不會獨立存在單獨使用，但是一般會內嵌至門診醫(yī)生站中，融入到門診醫(yī)生站的工作流程中，所以這里我就放到門診醫(yī)生站一起介紹了。

3. 藥房工作站

門診醫(yī)生在門診醫(yī)生站開立完藥品醫(yī)囑后，藥房藥師們在藥房工作站系統(tǒng)就能夠看到這些醫(yī)囑了。藥師在系統(tǒng)中能夠針對醫(yī)囑進行審方，如果認為醫(yī)生開立的醫(yī)囑有問題，可以打回由醫(yī)生調整重新開立。藥師審方通過沒有問題，發(fā)藥藥師就可以為患者發(fā)藥，患者在門診藥房排隊就可以領到藥品了。

在藥師發(fā)藥時還要做到三查七對，三查：發(fā)藥前、發(fā)藥時、發(fā)藥后核對處方、處置單是否保持一致。七對：姓名、藥品、規(guī)格、劑量、用法、配伍禁忌、用藥是否合理。藥房工作站需要在這些環(huán)節(jié)中為藥師提供規(guī)范化的操作程序，保證藥學服務的及時準確高效和高質量。

除了臨床屬性較強的審方、發(fā)藥功能之外，藥房工作站其實還提供藥品整體的進銷存功能，如藥品入庫、藥品調撥、藥品退庫、藥品出庫、藥品盤點、批次管理，藥房臺賬等。

4. 檢驗系統(tǒng)

門診醫(yī)生開立了檢驗醫(yī)囑如血常規(guī)、尿常規(guī)等，這類醫(yī)囑就可以在檢驗系統(tǒng)中看到并處理了。檢驗系統(tǒng)一般由患者登記、標本采集、標本運送、標本簽收、報告管理幾部分組成。也就是從患者到檢驗科排隊采集標本、標本運送、檢驗科進行簽收入庫到最終出報告都是由檢驗系統(tǒng)來完成閉環(huán)管理的。

檢驗系統(tǒng)最主要的功能就是通過檢驗設備自動接收檢驗結果或人工錄入結果從而及時準確地為臨床反饋檢驗結果報告。檢驗系統(tǒng)能夠很好的提高檢驗科室出報告以及臨床醫(yī)生查看報告的效率。

如果患者的檢驗結果存在危急值信息，檢驗系統(tǒng)也能及時進行提醒通知，觸發(fā)一系列危急值管理流程來保證醫(yī)生及時知曉并做出處置。

5. 檢查系統(tǒng)

門診醫(yī)生開立了檢查醫(yī)囑如CR、CT、磁共振等這類醫(yī)囑就可以在檢查系統(tǒng)中看到并處理。檢查系統(tǒng)的功能同檢驗系統(tǒng)相似為了完成檢查醫(yī)囑整體的閉環(huán)管理，主要流程一般是預約登記、檢查、報告管理、危急值管理。

并且能為檢查科室的醫(yī)生書寫和管理報告提供工具，通過模板、詞庫等方式，提高醫(yī)生檢查科室出報告的效率。

6. 住院護士站

患者若需要入院繼續(xù)治療，門診醫(yī)生會為患者安排住院?；颊叩竭_對應病區(qū)后，就會有熱情的護士們接待了。住院護士站就是提供病區(qū)護士照管病人日常工作為中心的系統(tǒng)。

主要目的是提高護士的工作效率、提醒和限制護士的操作規(guī)范。住院護士站通常包含患者入出轉管理、醫(yī)囑管理、護理文書、藥品管理、費用管理等主要功能。

醫(yī)囑管理是與住院醫(yī)生站對接獲取的醫(yī)生為患者下達的住院醫(yī)囑，醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，對病人在住院期間的護理、飲食、用藥、化驗等方面的指示。護士需要通過醫(yī)囑對患者進行相應的照管，所以醫(yī)囑的管理尤其重要。

主要包括校對醫(yī)囑、申請擺藥、醫(yī)囑執(zhí)行。在執(zhí)行醫(yī)囑時護士要嚴格執(zhí)行三查七對原則：針對患者用藥/治療前中后查，核對患者床號、姓名、藥品、濃度、質量、有效期、用法。

護理文書是患者住院病歷的重要組成部分，是護士記錄病人住院期間的病情變化、生命體征、治療情況和護士采取護理措施的所有記錄。包含入院評估單、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、各類評估單、知情同意書等內容。系統(tǒng)需要提供各類文書的錄入、數據同步、結構化數據、內容質控、模板管理等功能。

藥品管理是針對患者在住院期間根據醫(yī)生的用藥醫(yī)囑向藥房申請領藥到為患者用藥的流程管理。

費用管理是護士會記錄患者在院期間所產生的所有費用，系統(tǒng)提供自動與手動記賬。通?；颊咴谧≡浩陂g會產生床位費、護理費、醫(yī)藥費、治療費、膳食費、材料費、手術費、檢查費、檢驗費等費用。

7. 住院醫(yī)生站

護士為患者辦理入區(qū)后，住院醫(yī)生就可以使用住院醫(yī)生站系統(tǒng)對患者進行管理了。住院醫(yī)生站同門診醫(yī)生站相似，主要進行醫(yī)囑的開立與病歷的書寫。

不過住院醫(yī)生站能夠開立的醫(yī)囑類型更多，包括藥品、中藥、檢驗、檢查、輸血、病理、治療、材料、膳食、手術、囑托、護理、流轉等。不同類型的醫(yī)囑具備不同的屬性和流程。比如藥品、檢查、檢驗醫(yī)囑還會到藥房工作站、檢驗系統(tǒng)、檢查系統(tǒng)。手術醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑會流轉到手術室系統(tǒng)與輸血系統(tǒng)。

但是所有醫(yī)生開立的醫(yī)囑都會先經上述的住院護士站的醫(yī)囑管理功能，由護士進行校對和管理后才會流轉到對應的系統(tǒng)。

住院醫(yī)生在開立醫(yī)囑時住院醫(yī)生站也會通過各類規(guī)則規(guī)范以及對接合理用藥系統(tǒng)等對醫(yī)生開立醫(yī)囑的行為進行的相應的控制與限制。

除此之外住院醫(yī)生站還可以通過配置和維護臨床路徑對住院患者的治療進行管理。臨床路徑是指針對某一種疾病建立的一套標準化治療流程，主要作用是規(guī)范醫(yī)療行為，減少病情變異，達到提高醫(yī)療質量又降低醫(yī)療成本的作用。

臨床路徑管理是我國醫(yī)改的重點內容，2016年國務院常務會議上強調的醫(yī)改重點就包括“力爭全部三級醫(yī)院、80%以上二級醫(yī)院開展臨床路徑管理工作。”

住院病歷功能則更是是舉足輕重的地位，且通常都是作為單獨的產品進行設計和售賣。了解病歷功能首先了解什么是醫(yī)生病歷。

醫(yī)生病歷是醫(yī)生記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的全部記錄，是醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。作為醫(yī)生臨床實踐工作的全部總結，對醫(yī)學的發(fā)展、科研探索以及醫(yī)院管理等都具有極高的價值。電子病歷的重要性也使得電子病歷系統(tǒng)的信息化建設無可厚非的也成為醫(yī)療信息化的重中之重。

醫(yī)生病歷一般包含病案首頁，入院記錄，病程記錄、查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、出院記錄、死亡記錄、知情同意書、醫(yī)囑單等。

住院電子病歷系統(tǒng)的主要功能就是根據醫(yī)療工作流程和病歷書寫規(guī)范要求，為醫(yī)生提供結構化病歷的快速書寫、安全存儲、隨時查閱功能。同時書寫病歷時能夠進行書寫時限和質量的預警和控制等，也能根據權限對病歷實行三級閱改并保留修改痕跡。

病歷書寫的規(guī)范很多很細致我就不列舉了，大家可以查閱《病歷書寫規(guī)范》類書籍了解。

8. 手術室信息系統(tǒng)

患者如果在院期間需要手術，則醫(yī)生開立手術醫(yī)囑后，手術室信息系統(tǒng)就能看到手術醫(yī)囑了。麻醉醫(yī)生和手術室護士就可以通過手術室信息系統(tǒng)針對患者進行術前術中術后圍手術期全流程的管理。

比如在患者術前，麻醉醫(yī)生與手術室護士可以在系統(tǒng)中針對患者的手術時間、手術地點、麻醉醫(yī)生、器械護士、巡回護士等一系列資源進行安排。

在患者術中麻醉醫(yī)生針對患者進行麻醉監(jiān)護，并將患者的生命體征、術中事件、用藥情況等信息自動或手動記錄到麻醉記錄單中。

在患者術后麻醉醫(yī)生和手術室護士能夠對患者進行計費、器械清點、蘇醒評分、術后隨訪等操作。如果有小伙伴對手術室相關系統(tǒng)感興趣也可以查閱我之前單獨介紹手術室麻醉系統(tǒng)的文章《醫(yī)療信息化之手術室麻醉系統(tǒng)概述》。

9. 重癥監(jiān)護系統(tǒng)

患者如果病情發(fā)生變化需要轉入ICU進行治療時，就由ICU護士使用重癥監(jiān)護系統(tǒng)為患者進行管理。重癥監(jiān)護系統(tǒng)其實就是?？苹淖≡鹤o士站，不過更加注重通過與相關醫(yī)療儀器的硬件設備集成，針對重癥監(jiān)護的患者信息進行自動采集與共享。

主要針對ICU科室需求，為ICU的臨床工作、科研、教學提供臨床?？频臄祿治?、監(jiān)護預警、醫(yī)護協(xié)同、評分量表、補液平衡分析、特護單記錄等功能。將ICU繁重的日常工作標準化、流程化和自動化，降低ICU護理人員工作的負擔并提高護理質量和護理效率。

10. 輸血管理系統(tǒng)

患者在院期間如果需要輸血治療時，醫(yī)生會開立輸血醫(yī)囑，輸血醫(yī)囑就可以在輸血管理系統(tǒng)中進行流轉了。輸血系統(tǒng)主要是實現(xiàn)“血液中心到患者血管”的輸血全過程實時監(jiān)控和信息化閉環(huán)管理。

主要功能包括：血制品庫存管理、交叉配血管理、備血管理、發(fā)血管理、質量管理、權限管理、費用管理等功能。通過系統(tǒng)詳細記錄血袋流轉過程與病人用血過程每個環(huán)節(jié)的信息記錄與流程控制。提升輸血科臨床工作效率，保證患者用血質量和輸血安全。

11. 臨床決策支持系統(tǒng)

在上述各類臨床系統(tǒng)使用時，還有一些系統(tǒng)嵌入到了臨床系統(tǒng)中在背后支持醫(yī)護工作站系統(tǒng)的使用，比如臨床決策支持系統(tǒng)，簡稱CDSS系統(tǒng)。

CDSS也是計算機在醫(yī)療業(yè)務的應用，但是相比于為醫(yī)生提供工作的工具，CDSS系統(tǒng)旨在通過人工智能的能力輔助醫(yī)護在正確的時間為正確的對象提供正確的臨床決策支持。

比如，醫(yī)生在書寫病歷時，根據患者的主訴、既往史、現(xiàn)病史、檢查檢驗信息等信息推薦患者當前的疑似診斷，推薦開立對應的藥品、檢查等醫(yī)囑進行治療，并預警患者病情可能會發(fā)生的變化和應當措施。

聽起來很不錯的樣子，有點由機器人為我們人類看病的意思。但是計算機要具備看病的能力，還要從臨床指南、循證醫(yī)學證據、醫(yī)學文獻、醫(yī)學辭典、電子病歷中去學習人類的醫(yī)療知識，更需要將醫(yī)生的經驗轉化成標準的臨床知識，這些其實還都在發(fā)展中。

我們目前醫(yī)院所普及的CDSS系統(tǒng)主要還是獲取一些固定的知識庫，為醫(yī)護的臨床操作進行一部分提醒，還遠遠達不到我們理想的由機器看病的效果。

不過憑借計算機自身的優(yōu)勢在一定程度上還是能夠保證醫(yī)療質量、減少一些醫(yī)療差錯的發(fā)生。所以CDSS，目前也是各級醫(yī)院信息化建設的熱點。

四、最后

到這里患者主要的住院經歷就差不多了，最終患者治療完成之后，就可以繳費出院了。其實醫(yī)院信息化的建設越來越精細化，醫(yī)院的臨床系統(tǒng)還有更多。

比如會診系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、DRG、門急診輸液系統(tǒng)、醫(yī)?？刭M系統(tǒng)等，以及針對醫(yī)院醫(yī)療管理的護理管理系統(tǒng)、醫(yī)務管理系統(tǒng)、集成平臺、不良事件管理系統(tǒng)、院感管理系統(tǒng)等。

希望大家能夠通過了解本文介紹的基礎醫(yī)院臨床醫(yī)護藥技幾個角色主要使用的臨床產品后，再去了解其它醫(yī)療信息化產品能夠幫助大家觸類旁通、快速理解。