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在涉及到G端的產品中，醫?；鹬惿婕懊裆漠a品容易牽一發而動全身。但很多人開始做的時候不知道如何入手，網絡上此類資料也非常少。這篇文章，作者對醫?；疬M行了一個完整的梳理，希望能幫到做G端的各位。

醫保基金是醫療保險制度的重要組成部分，旨在為參保人提供醫療費用的風險保障。它通過資金籌集、管理和支付等環節，實現了對廣大民眾健康利益的保障。

后面我將用通俗易懂的語言，帶大家走進醫?；鸬氖澜?，了解它的運作機制、資金來源、支付范圍以及醫療就診過程醫保基金使用方式和場景等方面的知識。

一、醫療保險背景

醫療保險是一種重要的社會保障制度，旨在為人們提供醫療費用的風險保障。醫療保險通常由政府或保險公司提供，其資金來源主要是由政府補貼和參保人繳納的保費組成。醫療保險的支付范圍通常包括門診費用、住院費用、手術費用、藥品費用等醫療費用。

在20世紀50年代以前，我國的醫療保障主要由家庭和社區承擔。隨著經濟的快速發展和政府對社會保障的重視，開始建立自己的醫療保險制度。

1998年，政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著城鎮職工醫療保險制度的建立。

2009年，作出深化醫藥衛生體制改革的重要戰略部署，確立新農合作為農村基本醫療保障制度的地位。

2002年10月，明確提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。

二、什么是醫?；?/h2>

醫療保障基金簡稱“醫?；稹保侵竾覟楸Ｕ下毠さ幕踞t療“醫療保障基金”不單指醫療保險基金，除了基本醫保包含的職工基本醫療保險和居民基本醫療保險外，生育保險、醫療救助等專項基金也包括在內。

城職職工基本醫療保險是為保障在職職工的基本醫療，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向單位和個人籌集用于職工基本醫療保險的專項基金。它包括社會統籌基金和個人賬戶兩部分，由用人單位和職工個人按一定比例共同繳納。

新農合是農村居民的基本醫療保障制度，其資金來源主要是由政府補貼和農民自愿繳費兩部分組成。政府補貼部分在不同地區有所不同，一般占籌資總額的60%左右，農民個人繳費部分一般占籌資總額的40%左右。新農合基金的支付范圍包括門診費用、住院費用和重大疾病費用等。

農村醫療救助基金是針對農村貧困人口和特殊群體提供醫療救助的專項基金。該基金的資金來源主要是由政府財政撥款和社會捐助等組成，支付范圍包括門診費用、住院費用和重大疾病費用等，但支付標準一般會低于新農合基金。

廣義的醫?；鸢毠せ踞t療保險基金、城鎮居民醫保基金、新農合基金、農村醫療救助基金以及養老保險基金等等。

如圖：醫療保險流程

三、醫?；鸢男?/h2>

醫?；鸢踞t療保險基金、大病保險基金、生育保險基金、新農合基金、工傷保險基金等。

• 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，主要用于支付參保人員發生的醫療費用。
• 大病保險基金是對基本醫療保險的補充，用于支付高額醫療費用。
• 生育保險基金用于支付參保人員的生育醫療費用和生育津貼。
• 新農合基金主要面向農村居民，通過政府補貼和農民自愿繳費的方式運作，為農民提供基本的醫療保障；
• 工傷保險基金用于職業勞動者，為其提供因工作原因導致的意外傷害和職業病等保障。

除了以上提到的基金，還有一些醫療救助資金等也屬于醫保基金的范疇。例如公務員補充、重殘人員補助、軍殘補助、民政救助、大額救助等等，這些基金（補助）都是在各項醫保制度項下管理和運營的，為參保人員提供醫療保障。

四、醫保統籌基金和個人賬戶

我們一般人去醫院或者藥店進行掛號、問診、購藥時，一般經常會碰到醫生或藥店藥師會問，是否有醫保，醫保里面有沒有錢，醫保里面的錢有多少（在刷醫?？〞r是否足夠進行醫保支付）等情況。

這個時候就會碰到，刷醫?？〞r，醫保余額顯示有錢，但是在支付只能支付一部分錢，剩下的一部分錢，需要個人自費。這個時候就會涉及到醫?；鸬慕y籌賬戶和個人賬戶的支付限額、支付余額等內容了。

通常我們所說的有沒有醫保，一般是指醫療保險，而醫療保險按醫保基金統籌管理，分成2個帳戶，即統籌帳戶和個人帳戶。這個兩個賬戶一般是我們在就醫行為中，經常進行醫保支付的兩個醫保結算（報銷）賬戶，也包括我們經常說的醫保報銷比例也跟這兩個賬戶有關系，報銷比例以后我會跟大家在詳細講解。

一般人怎么理解或者區分個人賬戶和統籌賬戶呢？

• 個人賬戶，顧名思義，就是每個人自己的賬戶，全稱為基本醫療保險個人賬戶。它記錄著個人在社會保障繳費中所繳納的金額，以及個人在社會保障領取中所享受的待遇，是醫保部門按規定為參加職工醫保人員建立的，用于記錄本人劃入的醫療保險費和償付本人醫療費用的專用基金賬戶。
• 統籌賬戶，則是全社會的賬戶，它是由政府和社會各界共同投入資金的，主要用于支付各類社會保障待遇和管理運營社?；稹Ｋ馁Y金來源主要是稅收、政府撥款等。參保單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶的部分外，全部作為統籌基金。

個人賬戶和統籌賬戶是社會保障體系中不可或缺的兩個部分，它們之間有著明顯的區別。個人賬戶是每個參保人自己的賬戶，主要記錄個人繳費和享受待遇的情況。而統籌賬戶則是全社會的賬戶，用于支付各類社會保障待遇和管理社?；稹ｋm然兩者的功能和運作方式不同，但是它們共同構成了完整的社會保障體系，為全體參保人提供了保障和福利。

在實際運作中，個人賬戶和統籌賬戶應該相輔相成，相互配合，從而更好地實現社會保障的目標。同時，政府部門也應該加強對社會保障基金的管理和監督，確保資金使用合法、合規、透明，為廣大參保人提供更加優質的服務和保障。

1. 醫保統籌賬戶作用

統籌賬戶的權益則屬于所有參保人，參保人領取各類社會保障待遇時，其資金來源主要是統籌賬戶。因此，統籌賬戶中的資金不屬于個人所有，而是由政府和社會各界共同投入，用于提供公共服務。

這部分資金屬于全體參保人員，由社會保險經辦機構統一調劑使用，主要用于支付參保職工發生的醫藥費、手術費、護理費、基本檢查費等。醫療保險統籌基金實行專項儲存、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓腿魏蝹€人都不得挪用。

企業繳納的部分中大約70%會進入統籌賬戶，具體比例因各地醫療保險的壓力不同而不同。這一部分錢主要用于參保職工的門診報銷、住院報銷支出。職工醫療保險的報銷比例一般很高，多數都在85%以上，對于退休職工一些地區還能達到95%以上。但是我們要理解清楚，起付線內的部分是不報銷的。另外非統籌報銷（自費）部分，也就是需要自己承擔的部分，都需要自己花錢。

2. 醫保個人賬戶作用

個人賬戶的管理是由參保人自主管理的，參保人可以自主進行個人賬戶余額查詢、個人繳費及權益確認等服務，同時也可以用于繳納醫療保險、養老保險、工傷保險等社會保險費用，并可以用于提取養老金、醫療補助等待遇。個人賬戶的資金可以用于支付個人在定點醫療機構和定點藥店的醫療費用，以及購買商業醫療保險等個人繳費。

根據不同的地區和政策，個人賬戶的使用范圍和金額可能會有所不同。一般來說，個人賬戶的資金來源包括個人繳納的醫療保險費和單位繳納的一部分費用，這些資金由醫療保險機構統一管理，按照個人賬戶余額和年齡等因素進行分配。

在某些情況下，個人賬戶的資金可能會被凍結或清零，這通常是因為賬戶持有人沒有按時繳納醫療保險費或者違反了相關規定。此外，個人賬戶的使用也有一定的限制，例如不能用于購買藥品以外的商品等。

個人賬戶的權益歸屬于個人，參保人在退休或者滿足其他領取條件時可以通過個人賬戶領取養老金、醫療補助等待遇。如果參保人去世，個人賬戶中的余額可以繼承給其合法繼承人。

注釋：2019年5月國家醫療保障局、財政部印發了《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，文件當中有一條規定：實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設置。

3. 醫保統籌賬戶資金來源

1. 用人單位繳納的基本醫療保險費。

2. 職工個人繳納的基本醫療保險費。

3. 基本醫療保險費的利息。

4. 基本醫療保險費的滯納金。

5. 依法納入基本醫療保險基金的其它資金等。

以上是醫保統籌基金的主要資金來源，需要注意的是，不同地區的醫保統籌基金的具體資金來源可能存在差異。

4. 醫保個人賬戶資金來源

1. 個人繳納的醫療保險費；

2. 用人單位繳納的社會醫療保險費的一定比例；

3. 有的包括用人單位為個人繳納的個人賬戶啟動資金；

4. 還有隨著保險年限的增加而產生的個人賬戶資金的利息收入。

五、醫保基金的作用

1. 支付醫療費用：醫?；鹂梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的醫療費用，包括住院費、手術費、藥費等。

2. 保障醫療質量：醫保基金還可以用于改善醫療設施、提高醫療技術水平，從而提高醫療質量。

3. 促進醫療服務平衡：醫?；鹂梢源龠M醫療服務的平衡發展，使城鄉居民都能享受到同等水平的醫療服務。

4. 維護社會公平：醫?；鹂梢詭椭毨巳韩@得醫療保障，從而維護社會公平。

六、總結

醫?；鸬姆N類繁多，包括城鎮職工醫?；稹⒕用襻t?；?、新農合基金、生育保險基金和工傷保險基金等。這些基金分別面向不同的群體，如職工、居民、農民等，為他們在面對疾病和生育等風險時提供經濟支持和醫療保障。

醫?；鸬倪\作流程包括籌集資金、支付醫療費用和監督管理等環節?；I集資金的方式包括個人繳費、企業繳費和政府補貼等，這些資金匯集到醫?；鹬?，用于支付參保人員的醫療費用。醫保基金還負責監督和管理醫療機構和醫生的行為，確保他們遵守規定，提供合理的醫療服務。

本次主要是介紹醫療保險在醫保基金的一些資金劃分和基金的情況做了一些大概的內容普及，至于醫?；鸬暮诵膬热菀约搬t?；鸬墓芾硎褂茫罄m再來講解。