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商保支付和醫保支付各自有著自己的特點，也存在著相互聯系的地方。這篇文章里，作者就醫保支付和商保支付的融合，以及商保理賠的相應流程等內容做了詳細闡述，不妨來看一下。

前面跟大家探討了醫?；?、醫保支付和互聯網醫院相關的內容，今天就醫保支付和商保支付融合，特別是商保在醫療場景進行理賠或直付再來系統性的聊一聊。

隨著社會福利體系的不斷完善與發展，商業保險與社會醫療保險都獲得了飛速發展，在發展中表現出各自的特點，存在相互聯系的地方。

在實踐工作開展過程中，充分顯示出將商業保險與社會醫療保險集合起來所創造的經濟效益與社會效益才能實現最大化，這也是相當長一段時間內我國進行社會保障體系改革的主要方向。

社會醫療保險往往只能覆蓋部分醫療費用，對于高額的醫療費用可能無法完全承擔。商保則可以根據個人需求，提供不同層次的保障，包括更高的保額和更全面的保障范圍，以應對可能出現的重大醫療風險。

商保在補充公共醫療保險方面扮演著重要的角色。公共醫療保險，如社會醫療保險，通常覆蓋基本的醫療費用，但可能無法完全滿足個人或家庭在面臨重大醫療風險時的需求。

商保則可以通過提供更廣泛、更個性化的保障，有效地補充公共醫療保險的覆蓋范圍，從而為人們提供更全面的醫療保障。

一、相關政策

關于商保在醫療領域的落地和政策方面，國家也有相關的政策來支持商保在醫療領域中落地。

2016年12月27日 國務院發布國發〔2016〕78號《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》文件中，第5條推動商業健康保險發展。積極發揮商業健康保險機構在精算技術、專業服務和風險管理等方面的優勢，鼓勵和支持其參與醫保經辦服務，形成多元經辦、多方競爭的新格局。在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，承辦城鄉居民大病保險。按照政府采購的有關規定，選擇商業保險機構等社會力量參與醫保經辦。加快發展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發展多種形式的醫療執業保險。豐富健康保險產品，大力發展消費型健康保險，促進發展各類健康保險，強化健康保險的保障屬性。

2019年6月10日 國衛醫發〔2019〕42號《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》的文件中，第十八條支持商業健康保險發展。鼓勵商業保險機構與社會辦醫聯合開發多樣化、個性化健康保險產品，與基本醫療保險形成互補。鼓勵商業保險機構參與基本醫療保險經辦服務，做好城鄉居民大病保險承辦服務工作，提高基金使用效率。支持商業保險機構信息系統與社會辦醫信息系統對接，方便為商業保險患者就醫提供一站式直付結算服務。鼓勵商業保險機構投資社會辦醫。

2020年2月25日中共中央 國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》的文件中，第八條促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產品范圍。加強市場行為監管，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。

二、商保和醫保有什么區別？

我們普通人都知道，商保和醫保是不一樣的，那具體不一樣的地方在哪里？有哪些區別？它們 是怎么報銷的？在正式介紹商保的內容之前，我們先簡單了解一下商保和醫保大概的區別。

1.屬性與目的：醫保作為國家的一項社會保障制度，旨在保護和增進職工的身體健康。它具有強制性，各類用人單位和個體都必須依法參加。而商保則是由商業保險公司以營利為目的開辦的，不具有強制性，消費者可以根據自身需求靈活選擇。

2.保障程度與范圍：醫保主要為居民提供基本生活保障，其保險范圍相對較廣，涵蓋大病小病，但報銷比例和保障程度可能較為有限。而商保則提供了更加靈活和個性化的保障方案，其保險金給付往往與所交保費成正比，保障內容相對全面，能夠彌補醫保的不足。

3.作用與對象：醫保的作用主要是為了保障居民的基本生活，針對的是全體公民。而商保則主要是為了滿足一部分人獲得額外保障的需求，其保障對象主要是自然人。

4.權利與義務：在醫保中，權利和義務并不對等，因為醫保具有強制性、惠民性和普遍性，個人只需支付少量費用即可享受相應的保險福利。而在商保中，權利和義務是以合同關系為基礎的，具有商業性質，保險人和被保險人之間的權利與義務是對等的。

5.支付與理賠：醫保支付通常與社保系統相結合，患者就醫時部分費用由醫保直接支付，剩余部分由個人承擔。商保的支付方式則更加靈活，根據保險產品的不同，可以是一次性給付、按比例報銷或提供津貼等。

三、商保理賠報銷

商?？梢蕴峁└鼈€性化的保障方案，每個人的醫療需求都是不同的，有些人可能更關注特定疾病的保障，而有些人可能更關心門診醫療的保障。

商保可以根據個人的需求和偏好，提供定制化的保障方案，以滿足不同人群的醫療保障需求。

一些商保產品不僅提供經濟保障，還提供健康咨詢、健康管理等服務，幫助個人更好地管理自己的健康，預防疾病的發生。

需要注意的是，商保并不能完全替代公共醫療保險。公共醫療保險作為社會保障制度的一部分，具有強制性和普惠性，旨在保障廣大人民的基本醫療需求。

商保則是一種自愿購買的保險產品，其保障范圍和程度取決于個人的選擇和購買能力。因此，在醫療保障體系中，公共醫療保險和商保應該相互補充、協調發展，共同為人們提供更好的醫療保障。

如圖：商保支付（理賠）流程

商業醫療保險報銷流程：

1.一旦發生意外事故或疾病導致需要醫療費用，被保人應立即向保險公司報案。報案的及時性對于后續理賠程序至關重要，延遲報案可能會影響理賠進程。

2.在治療過程中，應妥善保存所有相關的醫療單據和證明，這些將作為理賠的重要依據。具體的理賠資料需求以保險公司的要求為準。

3.在保險公司的協助下，準備好申請報銷所需要的資料：如果是門診，一般需要門診病歷本、門診發票等；如果住院，則一般需要疾病診斷書、出院小結、醫保結算單、住院費用清單，住院費用發票等；若是意外事故，則一般還需要提供意外事故證明等；

4.被保險人診療完畢，資料準備齊全，向保險公司申請報銷；將準備好的理賠資料提交給保險公司。保險公司在收到理賠資料后，通常會在3個工作日內受理，5日內作出核定，如果情況復雜，則在30日內作出核定。

5.保險公司會對提交的理賠資料進行審核，以確定是否符合保險合同的約定條件和范圍。保險公司審核通過，則可進行報銷。

6.審核通過后，保險公司會在幾個工作日內支付理賠款項。只要在保額范圍內，理論上可以多次報銷，直至達到保險金額上限。

四、醫保/商保融合

商保可以作為社會基本醫療保險的補充，彌補社保在保障范圍、報銷比例等方面的不足，實現醫保和商保的融合支付，兩者之間的的數據順暢銜接和互補。

患者可以先通過醫保進行部分支付，剩余部分再由商保進行賠付。醫保和商保在支付方面的融合，進一步簡化了支付流程，從而最大限度地減輕患者的經濟負擔，提高醫療保障的覆蓋面和效果。

如圖：醫保&商保融合

基于醫保數據為保司實現核保和核賠業務的風險分析，輔助保司兩核決策，降低商保投保和理賠逆選擇風險。

根據醫保結算數據分析計算用戶購買的商保產品的賠付金額，助力保司開展快速理賠服務，解決傳統理賠中報銷難、跑多趟等難點問題。

打通醫保、商保、醫院三方數據，在院內醫保結算同時分析計算商保產品理賠金額，直接抵扣醫療費用，減輕大額醫療支出的負擔，大幅提升商保理賠效率和服務體驗。

五、商保直賠/快賠

商保在醫療場景中的應用涵蓋了多種模式，其中包括商保直付、商?？焖倮碣r、商保定制化保險、健康管理服務、互助保險等等。

今天主要跟大家介紹比較常見的兩種模式：商保直付（直賠）、商保快賠。

那是什么是商?？熨r呢？

商保快賠指的是商業保險的快速理賠服務。這種服務旨在提高理賠效率，簡化理賠流程，使被保險人能更快速地獲得賠款。

商保快賠通常通過在線平臺或手機應用程序進行，被保險人只需下載并注冊相應的快賠應用程序，然后上傳相關的證明文件和資料，提交理賠申請。保險公司會對這些申請進行審核和評估，并在確認無誤后迅速支付理賠款項。

商保快賠為被保險人提供了一種更加快速、便捷的理賠方式，使他們在面對意外風險時能夠得到及時的經濟保障。

與傳統的理賠方式相比，商保快賠更加便捷、高效，大大縮短了理賠周期，減輕了被保險人的經濟壓力。

此外，商保快賠還利用大數據、人工智能等先進技術進行快速審核，提高了理賠的準確性和效率。

如圖：商保快賠

商?？熨r理賠過程是直接從醫保獲取就診結算數據進行分析，計算保險責任金額輸出給保險公司，保司審核無誤后，快速支付理賠款。

在極大提高理賠速度的同時，用戶還可以通過移動端查看賠付進度及詳情，增強理賠透明度，提升用戶醫療支付能力。

那什么是商保直賠？

商保直賠是商業保險中的一種理賠方式，通常是指保險公司與被保險人或相關服務提供者（如醫院、修車廠等）直接進行賠付款項的結算，無需被保險人先行支付費用后再申請理賠。

客戶在出院結算時，理賠款可以直接抵扣醫療費用，無需客戶多次奔波搜集整理理賠相關材料，真正實現了便利高效的即時“秒賠”。

這種方式的核心在于“直賠”，即直接賠付，簡化了傳統的理賠流程，降低了被保險人的經濟壓力和操作成本。

商保直賠通常涉及到保險公司與醫療機構之間的直接合作。當客戶在合作醫療機構接受治療并產生醫療費用時，保險公司會直接與醫療機構結算，將應賠付的金額直接支付給醫療機構，從而客戶在出院時只需支付剩余部分費用，無需再等待保險公司的理賠款。

商保直賠的優勢在于，它大大簡化了理賠流程，減少了客戶的等待時間和不便。同時，通過數字化運營和與醫療機構的緊密合作，保險公司能夠更快速、準確地處理理賠申請，提升包括核保、保全、續收、理賠和增值服務在內的全流程服務，以及客戶滿意度。

如圖：商保直賠

用戶就診結算信息將實時在平臺進行分析計算，商保理賠金額計算結果將返回給醫保結算系統，醫保系統將結果傳到醫院端，用戶就醫結算時同時進行醫保和商保結算，只需支付剩余部分，與醫保信息系統接通，被保險人可刷卡“一站式”理賠結算，無需提交線下申請。（以惠民保為例，全國100多地惠民保項目僅深圳、廣州、杭州等少數城市實現直賠）

六、商保理賠業務流程介紹

當前全國各地的商業醫保普遍采用傳統的人工理賠結算方式，存在手續繁雜、周期長、效率低等問題，特別是商業保險條款中設定的“依據社會醫保結算情況再對參保者進行理賠結算”的規定，成為制約商業醫保結算效率的障礙和瓶頸。

保險公司與社會醫保系統實現有效對接等數據聯通問題，打破數據壁壘，將醫保結算數據向商業保險公司授權開放，在個人授權同意確保數據安全的情況下，實現商業醫保與社會醫保數據互通共享和融合應用，

商業保險參保用戶在出院時可與社會醫保一并即時結算，無需提交紙質材料就可以進行網上理賠。

如圖：商保理賠業務流程

商保理賠分為三個主要部分：直賠、投保/退保和事后理賠，我們從這三個部分詳細拆解一下從投保到理賠的整個過程。

1、在直賠部分，展示了兩種場景：線下場景和線上場景。在線下場景中，用戶可以直接通過收費窗口進行直賠。如果用戶選擇在醫院進行就醫，他們可以與醫院HIS系統進行交互，進行醫?；蛏瘫５慕Y算。

由醫保中心的結算服務和移動結算服務進行醫保和商保計算醫保支付金額和商保理賠金額，醫保結算中心根據計算結果在用戶在支付醫療費用時區別醫保支付金額和商保支付金額。

2、在投保/退保部分，區分了線上和線下兩種場景。在線下場景中，用戶可能需要與醫保中心進行交互，完成相關的投保或退保流程。而在線上場景中，用戶可以通過線上（微信公眾號、APP等）進行商保結算，實現便捷的投?；蛲吮２僮?。

同時，保單變更通知也是該部分的一個重要環節，確保用戶能及時了解保單狀態的變化。

3、事后理賠部分則主要涉及理賠的計算、結果數據的獲取以及資金賠付等環節。理賠前置服務和理賠計算引擎是確保理賠計算準確性的關鍵組件。

此外，通過與大數據計算平臺的交互，可以獲取更豐富的指標數據，為后續的理賠管理提供有力支持。

最后，保司系統負責完成資金賠付，確保用戶能夠及時獲得應得的賠付金額。

在醫保商保融合過程中，還涉及到了不同的應用端、互聯網區和醫保專網區，這些都是為了實現流程的順暢和數據的安全傳輸。同時，與醫保局IDC的交互也是確保整個理賠過程符合相關政策法規的重要一環。

整個業務流程全面展示了商業保險理賠的全過程，從投保、理賠到數據分析，為用戶提供了優質的理賠服務體驗，也為保險公司提供了有力的技術支撐。

本次醫保商保融合的相關內容就介紹到這里，后面我會持續更新相關內容。