中文字幕无码av不卡一区,亚洲综合AV永久无码精品一区二区,黑人巨大白妞出浆,黄色高清无码免费看,久久久久免费精品国产,久久无码人妻丰满熟妇区毛片,欧美日韩国产综合草草,久久福利网站,亚洲一区二区三区中文字幕在线,av国内精品久久久久影院

隨著醫療保障制度的不斷完善和醫藥衛生體制改革的深入推進，按病組付費（DRG）作為一種新型的醫保支付方式，正逐漸成為改革的重點。本文將詳細介紹DRG的基本概念、特點、計算方式以及我國在DRG改革實踐中的經驗與成效，幫助讀者全面了解這一重要的醫保支付改革措施。

大家好，我是觀海！前面跟大家探討了醫?；?、醫保支付和互聯網醫院、商保還有藥品監管的相關的內容，最近這兩天國家醫保局發布了關于按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版本分組方案，今天就給大家聊一聊按病組付費（DRG）相關的內容。醫保支付方式改革是推進醫療保障制度發展和深化醫藥衛生體質改革的重要環節，也是規范醫療服務行為，優化醫療資源配置的重要抓手。

DRG醫保支付，全稱為按疾病診斷相關分組付費（Diagnosis-Related Group, DRG），是一種醫療保險支付方法。

DRG是一種將類似程度相近的醫療病例分為若干個具有相似付費要求的病種組，并根據這些病種組支付醫療費用的制度。該制度基于患者的臨床診斷、年齡、合并癥、并發癥等因素，將治療疾病所產生的醫療費用相近的患者劃分到相同的診斷組進行管理，從而實現對醫療費用的合理控制。

DRG不僅是一種“支付模式”，它更貼近于是一種“病例組合”，除了用于醫保支付管理外，也能用于預算管理和質量管理。

DRG付費的主要特點是將同類疾病或手術進行分類，對于每一類疾病或手術，按照相同的付費標準進行報銷，而不是按照每個病人的實際醫療費用進行報銷。

DRG付費的分類標準通常包括疾病診斷、治療方法、手術類型、年齡、性別等因素。這些因素被綜合考慮后，可以將患者劃分為具有相似醫療需求和相似費用的病例組，從而實現醫療保險支付的公平和合理。

國家醫保局除了在推廣疾病診斷付費相關分組（DRG）付費外，也在推廣基于大數據的病種（DIP）分值付費的符合不同醫療服務特點多元復和支付方式。

一、相關政策文件

2010年10月，全國人大通過的《中華人民共和國社會保險法》。2021年6月，國家醫保局《醫療保障法（征求意見稿）》。

2021年4月，國家醫保局《按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）的通知》

明確經辦機構在DRG付費中的職責，包括數據采集、預算管理、支付標準確定、審核結算以及稽核檢查等方面。這份規程為經辦機構提供了具體的操作指南，確保DRG付費能夠有序、有效地進行。

2024年6月，國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務》（國辦發〔2024〕29號）。

提出要深化醫保支付方式改革，要求2024年所有統籌地區開展DRG/DIP（按病種分值）付費改革，合理確定支付標準并建立動態調整機制。這一文件為DRG在全國范圍內的推廣提供了政策依據和指導方向。

2024年5月，國家醫保局醫保函〔2024】25 號文《國家醫療保障局關于進一步推廣三明醫改經驗持續推動醫保工作創新發展的通知》

第3條，建立健全管用高效的醫保支付機制，加快推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，在確保2024年實現按病組和病種分值(DRG/DIP)支付方式改革統籌地區全覆蓋的基礎上，著力鞏固做實、提質增效。規范病組(病種)、權重(分值)等核心要素管理和調整機制，建立與醫療機構的意見收集和反饋機制，加強溝通協商，推動醫保、醫療“相向而行”。探索異地就醫費用納入就醫地DRG/DIP付費和中醫優勢病種按病種付費。

2024年7月 國家醫保局發文醫保辦發〔2024〕9號《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》

第1條，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展DRG/DIP付費的統籌地區應在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規范性、統一性。

第2條，在堅持DRG核心分組(ADRG)全國一致，DIP病種庫分組規則全國一致的基礎上，各地可按照國家制定的技術規范，結合實際調整確定本地DRG細分組(DRGS)和DIP病種庫，也可直接使用2.0版分組。

第4條，要采取多種形式將培訓覆蓋到各級醫保部門、各級各類醫療機構，要突出重點對象，覆蓋醫保部門實際從事相關工作的行政、經辦、執法人員以及醫療機構分管負責同志、醫保辦工作人員，切實提高醫保支付方式改革相關業務能力，保障2.0版分組落地實施。

二、DRG的基本特點

1. DRG的主要特點

• 同病、同治、同質、同價：DRG付費按照這一原則，確保相同病情的患者在相同的治療下，支付相似的醫療費用。
• 打包付費：DRG主要是醫保對醫院的付費方式，即將相關疾病劃分為一個組，對醫療機構進行打包付費，不再像過去一項項付費。
• 費用控制：采用DRG付費方式后，醫院有固定的價格，這有助于推動醫院盡力控制費用，在保證醫療服務質量的前提下，有效控制醫療費用不合理增長。

2. DRG的分類

• 主要診斷：患者入院時確定的主要疾病或醫學問題，是DRG分類的最重要的因素之一。
• 次要診斷：除主要診斷外，患者入院時可能存在的其他診斷。
• 手術操作：患者入院時進行的手術操作，也是DRG分類的一個重要因素。
• 年齡：患者年齡對DRG分類也有一定的影響。
• 性別：患者性別對DRG分類的影響不大。
• 出院狀態：患者出院時的情況，如是否需要轉院、是否需要接受康復治療等。
• 難度因素：DRG還考慮了患者病情的嚴重程度、治療難度和資源使用情況等因素，以確定相應的價格。這些難度因素可以通過采用疾病的嚴重程度分類（例如，重癥監護室分級）或采用疾病的復雜度分類（例如，手術的難度、疾病的慢性程度等）來確定。
• 資源利用：DRG考慮了患者在住院期間所使用的資源，如床位、醫療器械、藥品、護理和實驗室檢查等。這些因素可以幫助確定相應的價格。
• 時間因素：DRG還考慮了患者在醫院內的住院時間。這對于估計醫院成本和資源使用情況是至關重要的。
• 地理因素：不同地區的醫療服務成本也有所不同，因此DRG可能還考慮了地理因素，以確定在不同地區的價格。
• 特殊因素：DRG還可能考慮一些特殊因素，如患者的民族、文化背景、職業等因素，以及醫院的規模、設備和技術水平等因素，以確定相應的價格。
• 風險因素：DRG還可能考慮患者的住院風險，如住院期間可能發生的并發癥、手術風險等，以及治療的安全性和有效性等因素，以確定相應的價格。
• 醫保政策：DRG也受到醫保政策的影響，如醫保支付限制、藥品和診療項目的報銷政策等因素，也可能影響DRG的價格。

通過多種因素的組合，DRG可以將患者分成不同的組別，并為每個組別確定一個價格。這種分類方法可以促進醫療資源的合理分配，同時也可以降低醫療服務的成本。

3. DRG的計算方式和原理

DRG的計算方式主要是基于患者的臨床特征、資源消耗以及治療過程等因素，將患者分為不同的病例組。具體計算過程包括：

1. 確定患者的主要診斷和次要診斷。
2. 確定患者接受的手術操作或治療過程。
3. 考慮患者的年齡、性別、合并癥、并發癥等因素。
4. 將患者歸入相應的DRG組，每個DRG組對應一個固定的費用標準。
5. 這個費用標準是根據歷史數據和統計分析得出的，用于反映該組病例的平均醫療費用。

具體計算原理包括：

DRG的原理是根據患者的臨床特征和醫療資源消耗情況，將具有相似醫療需求和相似費用的患者分為同一組。

這樣做的目的是為了實現醫療費用的合理控制，同時促進醫療質量的提升。

DRG系統可以激勵醫療機構和醫務人員提供更好的醫療服務，因為醫院可以根據患者的疾病情況得到更多的收入，但這需要在控制成本的前提下實現。

DRG系統通常由醫療保險機構或政府機構制定，以確保醫療保險費用的公正、透明和可預測性。它不僅可以用于醫療保險支付，還可以用于醫療保險計劃設計、醫院績效評估和醫療質量控制等方面。

4. DRG的層級結構

DRG（疾病診斷相關分組）的層級結構主要反映了從大類到細分的逐步細化過程。這一過程旨在通過患者的臨床特征、資源消耗及治療過程等因素，將具有相似醫療需求和費用的患者歸入同一組，以便進行醫療費用的合理控制和質量評估。

1）MDC（主要診斷大類）

MDC是DRG分組的第一級，以病案首頁的主要診斷為依據，以解剖和生理系統為主要分類特征，參照ICD-10（國際疾病分類第十版）將病例分為26個MDC。MDC為DRG分組提供了最基礎的分類框架，將患者按照疾病的主要類型和特征進行初步劃分。

2）ADRG（核心疾病診斷相關組）

ADRG是DRG分組的第二級，在各MDC下，再根據治療方式將病例分為手術、非手術和操作三類。并在各類下將主要診斷和（或）主要操作相同的病例合并成ADRG。這一過程中，主要以臨床經驗分類為主，考慮臨床相似性，統計分析作為輔助。ADRG在MDC的基礎上進一步細分，將治療方式相似的病例歸入同一組，為后續的DRG分組提供了更具體的分類依據。

3）DRG（診斷相關組）

DRG是DRG分組的第三級，也是最后一級。在各ADRG下，綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發癥，將相近的診斷相關分組細分為DRG。這一過程中，主要以統計分析尋找分類節點，考慮資源消耗的相似性。

DRG是DRG分組的最終結果，它將具有相似臨床特征和資源消耗的病例歸入同一組，為醫療費用的預付和質量控制提供了精確的分組依據。

4）先期分組（Pre-MDC）

為保證分組的科學性，將消耗大量醫療資源的病例單獨成組，減少對整體分組效能的影響。

根據病例是否入組及入組費用與DRG標準費用的情況，將DRG病例分類為基礎病例組、高倍率病例組、低倍率病例組等。

三、DRG改革實踐

我國各地都有在進行DRG基本原理實踐和探索，本次就對4個DRG改革實踐進行簡要介紹。

1. 北京 BJ-DRG醫保支付改革

2004年北京市醫院管理研究所和北京大學附屬第三醫院開展了北京市DRG-PPS（di-agnosis related groups-prospective payment system），基于診斷相關分組的預付費制度，根據北京市12家大型醫院的70萬份病例首頁信息，形成DRG分組器及相關技術體系。

2008年，基于美國AP-DRG的主要思路，經過多輪可行性研究，綜合考慮國內病例特征，研制出中國第一個基于本土特征及病案的DRG系統，即BJ-DRG。

2013年，為了應對疾病譜的變化和醫療科學技術的進步對DRG系統帶來的挑戰，北京市醫院管理所在財政支持下開始了DRG系統的論證工作。在前期技術標準基礎上，開展疾病診斷分組規則和標準的論證，使DRG體系符合不斷變化的臨床實際應用情況，產出了2014版的BJ-DRG分組系統。

BJ-DRG在完善的病例首頁信息基礎上，采用國際疾病分類（ICD-10）和國際手術操作分類（ICD-9-CM-3）編碼標準，根據疾病臨床特征和資源消耗等情況對病例進行組合和分組。

根據臨床專家的臨床經驗，將病例按照主要診斷進行分類，形成以解剖和生理特征為主要標準的MDC，再根據“臨床過程相似，資源消耗相近”的原則，按主要診斷和主要操作細分為ADRG（核心疾病診斷相關分組）,最后通過統計分析尋找分類節點，根據合并癥和并發癥等個體特征細分為DRG。

如圖：BJ-DRG技術邏輯

2. 三明 C-DRG 醫保支付改革

2018年，三明開始實施C-DRG試點，建立了基于C-DRG框架的全病種費用管理閉環系統，并將按病種付費與總額預付相結合，建立起與DRG付費配套的醫療機構的績效考核和支付額度設定體系，起到了較好的引導公立醫院優化經濟運行、控制醫療費用的效果。

2019年年底，在前期試點順利鋪開的基礎上，福建省醫保局、衛健委牽頭，進一步擴大試點范圍，將5家試點醫院納入第二批試點。

福建省醫保部門建立DRG醫?？己酥笜梭w系，牽頭開展DRG收付費，實施醫院運行情況監測，重點監測病案填寫質量、收付費標準合理性、住院運行指標、醫療服務能力、醫療行為變化、藥耗費用情況、參保患者滿意度等，監測情況作為年度醫保考核的重要依據。試點情況納入試點醫院年度協議管理，并與年度醫保醫療費用結算掛鉤。

省衛健委、醫保局切實加強對DRG臨床診療行為的監管，對存在不規范診療行為的醫院和醫務人員采取相應處理措施，統價格項目規范、統一醫保結算清單、統一醫保代碼，逐步完善DRG收付費政策完善醫保協議管理，制定DRG稽查指南建立與DRG收付費改革相適應的醫療機構內部績效考核機制。

三明市C-DRG的改革取得了明顯成效。從醫?；疬\行來看，改革實施后醫?；鹩筛母锴疤潛p到改革后扭虧為盈，連續8年保持盈余;從醫療機構管理來看，改革實施后，醫院病案首頁審核流程由事后審核變為事前審核，病案數據填報校驗通過率從2018年的60%提升到2019年的99%;改革有效減少了誘導需求和醫療資源浪費，從而降低了患者的醫療經濟負擔;改革有效提高了醫療機構控制成本的積極性。

3. 上海 DRG醫保支付改革

上海自2001年正式實施城鎮職工醫保制度以來，一直在總額預算管理制度下深化醫保支付方式改革，取得了一定成效。

2015年，上海推出“申康版DRG，成為國內四大主流的DRG版本之在上海各大醫院推廣應用。

2019，年上海開始參與DRG付費國家試點，同步開展按大數據病組分值(DIP)付費試點，全面推進總額預算管理框架下的“四位一體”醫保支付體系:以DRG付費體系，提升優質醫療資源使用效率;以DIP付費體系，推進區域醫療中心建設;以按人頭付費體系，強化家庭醫生健康管理;以按病種床日付費體系，適應精神康復護理等長期住院特點。

針對DRG試點工作，上海市醫保局以“七步法”分組技術，形成上海分組方案。以2017年至2019年全市37家級醫療機構的數據為基礎。

第一步，確認CHS-DRG本市覆蓋的主要診斷分類(MDC)、核心DRG(ADRG)；

第二步，將符合病例數<100例，CV<1的組合直接成組；

第三步，根據年齡因素對組合進行細分；

第四步，根據疾病嚴重程度對組合進一步細分；

第五步結合上海市實際病例特點考慮轉歸、手術方式等相關因素進行細分；

第六步基于CV、RIV注判斷標準校正優化分組；

第七步，結合付費標準和付費率進一步完善。

最終上海市“申康版”DRG分組方案包括867個細分組，其中內科組有543個，操作組有41個，外科組有283個，CV<1的組數占比高達97.46%。實現CHS-DRG所有26個MDC和376個ADRG全覆蓋。試點醫療機構入組率達到97.2%。

如圖：上海-DRG整體架構

4. 國家醫保局 CHS-DRG醫保支付改革

2019年，國家醫保局正式發文，公布國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）付費國家試點技術規范和分組方案，明確CHS-DRG為全國醫療保障部門開展DRG付費工作的統一標準。

2019國家版CHS-DRG包含26個主要診斷大類(major diagnosiscategory;MDC)和376個核心DRG(adjacentdiagnosis related groups, ADRG )。

2020年6月，國家醫療保障局正式公布了基于6500萬份病例費用數據形成的CHS-DRG的細分組方案，具體包含618個外科操作、非手術室操作、內科診斷細分組，作為DRG付費的基本單元。CHS-DRG的推出，標志著按疾病診斷相關分組的醫保付費方式已形成了全國統一的規范版本，為DRG付費在全國范圍內的深入推廣和進一步發展奠定了關鍵基礎。

國家醫保局公布的CHS-DRG分組和付費技術規范中，對CHS-DRG實施數據傳遞流程做了說明。

患者出院后生成醫保結算清單，提交分組數據至醫保經辦系統并及時推送至分組服務平臺，醫院可通過經辦系統或登錄分組服務平臺查看已提交分組的相關病歷信息。如有需要整改的病例，可提交整改并重新生成結算清單。系統記錄最終確定的分組信息并按規則進行付費。

如圖：CHS-DRG數據流架構

由于DRG支付體系不是按患者在醫院實際消費的醫療服務項目數量計費而是按患者疾病特征歸入疾病類別付費，從而限制了醫院誘導服務的動機引導醫院由通過增加服務提供量增加收入轉為通過加強管理、節約成本來獲得回報，從而達到促進醫院科學管理、促進醫療服務內涵發展的目的。

同時，由于DRG為單病種管理提供了一種可行的路徑，通過對基于病種的醫療服務質量、效率和安全指標等的管理控制，可以更精準地提升醫療服務的質量;通過對單病種費用的分析，可以促使醫院控制醫療成本、提高經營管理效率；通過對病種診療行為的監測來規范醫師診療行為，降低不合理的藥品和耗材等的誘導需求。

四、DRG醫保支付方式的優勢

1. 提高醫療質量和效率

1）優化資源配置

DRG通過對相似病例進行分組，有助于醫療機構更合理地分配醫療資源，如醫生、護士、藥品和醫療設備等，從而提高醫療服務的效率和效果。

2）提升醫療質量

DRG制度鼓勵醫院在同一病組內提供相同水平的醫療服務，減少醫療差異化，促進醫療質量的提升。同時，為了獲得更高的醫保支付，醫院會努力提供高質量的醫療服務，以滿足DRG制度的要求。

2. 控制醫療費用

1）限制費用開支

DRG制度可以限制醫療機構的費用開支，避免不必要的醫療服務和醫療資源的濫用，從而有效控制醫療費用的不合理增長。

2）降低患者負擔

由于醫療機構的費用被納入DRG的支付范圍內，患者的個人負擔會相應減輕，有助于緩解“看病貴”的問題。

3. 促進醫療機構之間的競爭與合作

1）增強競爭力

DRG制度將醫院服務的價值與質量聯系在一起，強制醫院提供更好的醫療服務，這有助于增強醫院的競爭力，提高醫院的口碑和知名度。

2）促進合作與交流

在DRG制度下，醫療機構之間會加強合作與交流，共同提高醫療服務的水平和質量。這種合作與交流有助于推動醫療行業的整體進步。

4. 提高醫保資金的使用效率

1）精確支付

DRG制度通過按疾病診斷分組進行支付，使得醫保資金的支付更加精確和有效，避免了傳統支付方式下的浪費和不合理支出。

2）提高透明度

DRG制度提高了醫療服務的透明度和可比較性，使得醫保部門能夠更準確地評估醫療機構的績效和服務質量，從而制定更有效的激勵機制和政策。

5. 促進醫療行業的規范化和標準化

1）制定明確標準

DRG制度可以制定一些明確的規則和標準，使得醫院和醫生可以更加清晰地了解醫療行業的標準和規范，從而提高醫療服務的質量和效率。

2）推動標準化進程

DRG制度的實施有助于推動醫療行業的標準化進程，使得不同醫療機構之間的服務質量和效果更加具有可比性和一致性。

6. 促進醫療研究和發展

1）提供數據支持

DRG制度為醫學研究人員提供了豐富的數據支持，使得他們能夠更加深入地了解不同疾病的治療和康復情況，為制定更有效的治療方案提供數據支持。

2）推動技術創新

DRG制度還可能促使醫療器械生產企業加快技術更新的速度，以滿足醫療保健市場的需求，從而推動醫療技術的不斷創新和發展。

五、DRG醫保支付方式改革對醫療保險基金的影響

1、有效控制醫療費用增長

1）設定支付標準

DRG制度根據患者的患病類型、病情嚴重程度、治療方法等因素，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，并設定相應的支付標準。這種“一口價”的支付政策有助于遏制醫療費用的不合理增長，減少醫保基金的支付壓力。

2）避免過度醫療

在DRG制度下，醫院為了控制成本，避免超出支付標準，會主動減少不必要的檢查和治療，從而有效遏制了過度醫療現象，減少了醫?；鸬睦速M。

2. 提高醫保基金使用效率

1）精確支付

DRG制度通過精細化的分組和支付標準設定，使得醫保基金的支付更加精確和有效。醫保部門可以根據DRG組的實際費用消耗情況，合理分配醫保基金，提高基金的使用效率。

2）優化資源配置

DRG制度有助于引導醫療機構優化資源配置，提高醫療服務的效率和質量。這不僅可以減少醫保基金的浪費，還可以提高基金的使用效益，使更多的患者受益。

3. 促進醫療質量提升

1）提升服務質量

DRG制度鼓勵醫院在同一病組內提供相同水平的醫療服務，減少醫療差異化，有助于提升醫療質量。醫院為了獲得更高的醫保支付，會努力提供高質量的醫療服務，以滿足DRG制度的要求。

2）規范診療行為

DRG制度通過設定支付標準和分組規則，促使醫院規范診療行為，減少不必要的檢查和治療，降低醫療風險，提高醫療安全性。

4. 可能帶來的挑戰

1）分組標準的科學性

DRG制度的分組標準需要具有科學性和合理性，否則可能導致醫保支付的不公平和不合理。因此，醫保部門需要不斷完善和優化分組標準，確保其符合臨床實際和醫保政策的要求。

2）醫療質量的監控

DRG制度實施后，醫保部門需要加強對醫療質量的監控和評估，確保醫院在控制成本的同時不降低醫療質量。這需要建立健全的醫療質量監控體系和評估機制，以保障患者的合法權益。

5. 實例說明

據某證券公司對浙江某腫瘤?？漆t院的調研數據顯示，實施DRG付費后，患者平均住院日從3.92天下降到3.65天，患者住院均費從1.62萬元降到了1.45萬元左右，而自費比例沒有明顯提升。

這表明DRG制度在有效控制醫療費用增長的同時，并未顯著增加患者的自費負擔，反而提高了醫?；鸬氖褂眯省?/p>

六、DRG付費對醫療技術的影響

• DRG制度通過設定每個疾病診斷相關分組的支付標準，促使醫院在提供醫療服務時更加注重成本控制。醫院在有限的支付標準內，需要合理選擇和應用醫療技術，避免不必要的檢查和治療，從而減少醫療資源的浪費。
  為了在規定的支付標準內完成患者的治療，醫院和醫生會積極采用先進的醫療技術，提高診療效率。這有助于縮短患者的住院時間，加快病床周轉率，提高醫療資源的利用效率。
• DRG制度的實施為醫療技術的創新提供了動力。醫院為了提升競爭力，獲取更多的醫保支付，會積極引進和研發新的醫療技術，以滿足臨床診療的需求。
• DRG制度促使醫院加大對醫療設備的投入和更新，以滿足臨床診療的準確性和高效性要求。這有助于推動醫療技術的升級和進步，為患者提供更加先進、精準的醫療服務。
• DRG制度通過分組和支付標準的設定，引導醫院和醫生在提供醫療服務時，根據患者的具體情況和臨床需求，選擇最合適的醫療技術。這有助于避免過度醫療和不必要的檢查，提高醫療服務的針對性和有效性。
• DRG制度有助于遏制一些不合理、不必要的醫療技術的使用。當某項醫療技術的成本超過支付標準時，醫院可能會考慮替代方案或優化使用方式，以減少不必要的費用支出。
• DRG制度的實施促進了醫療技術的規范化和標準化。醫院在提供醫療服務時，需要遵循一定的診療規范和操作標準，以確保醫療質量和安全。這有助于減少醫療差錯和事故的發生，提高醫療服務的整體水平。
• DRG制度促使醫院之間加強交流與合作，共同分享和探討先進的醫療技術和治療方法。這有助于推動醫療技術的傳播和普及，提高整個醫療行業的技術水平。
• DRG制度通過分組和支付標準的設定，有助于引導醫療資源向高效、優質的醫療機構和醫療技術傾斜。這有助于促進醫療資源的優化配置，提高醫療服務的整體效能。
• DRG制度鼓勵醫院提供高質量的醫療服務，以滿足患者的需求和期望。當醫院采用先進的醫療技術為患者提供精準、有效的治療時，患者的滿意度和信任度也會相應提高。
• DRG制度對醫療技術的影響是多方面的，既促進了醫療技術的合理應用與成本控制，又推動了醫療技術的創新與發展；

同時，也影響了醫療技術的選擇與使用，促進了醫療技術的規范化與標準化。

然而，也需要注意到DRG制度在實施過程中可能面臨的挑戰和問題，如分組標準的科學性、醫療質量的監控等，需要不斷完善和優化相關制度和政策以確保其有效實施。

七、案例介紹：克羅恩病患者的治療與醫保結算

1. 案例背景

患者，男性，32歲，因多年前結腸鏡檢查確診為克羅恩病，長期接受美沙拉秦治療。初診兩年后，患者無明顯誘因下出現臍周腹痛，伴惡心嘔吐，無發熱寒戰、嘔血黑便等癥狀。經當地醫院診斷為克羅恩病引起的腸梗阻，并給予英夫利昔單抗和硫唑嘌呤免疫抑制治療。然而，患者病情反復，腹痛發作頻率逐漸增高，遂轉診至浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院。

2. 診療過程

1）入院情況

患者于2021年6月16日入院，入院后科室立即給予英夫利昔單抗500mg治療，并輔以馬來酸氯苯那敏、甲潑尼龍、酚麻美敏片預防過敏。治療過程順利，患者無不良反應和意外事件，生命體征平穩。

2）診斷與治療

經過詳細檢查和評估，患者的主要診斷為“大腸和小腸克羅恩病”，其他診斷為“腸梗阻”和“貧血”?？剖腋鶕颊卟∏?，制定了以國家談判藥品為主的治療方案，旨在控制病情發展，減輕患者癥狀。

3）醫保DRG結算情況

患者住院共計1天，住院總費用為10451.77元。根據醫保DRG（疾病診斷相關分組）結算病組“GT13-炎癥性腸病，伴并發癥或合并癥”，醫保支付標準為6645.42元，導致醫院結算出現虧損。

• 藥物費用高：患者治療中使用了較多的國家談判藥品，這些藥物雖然有效，但價格較高，增加了醫療成本。
• 并發癥影響：患者伴有腸梗阻和貧血等并發癥，需要額外的檢查和治療，進一步增加了醫療費用。
• DRG支付標準設定：醫保DRG支付標準主要根據歷史均費測算制定，對于新型治療藥物和復雜病情的患者，可能無法完全覆蓋實際醫療費用。

3. 討論與建議

• 病情復雜性：克羅恩病是一種慢性腸道炎癥性疾病，治療難度大，病情易反復。本例患者病情復雜，伴有腸梗阻和貧血等并發癥，導致治療費用較高。
• 醫療資源消耗：患者主要使用國家談判藥品進行治療，這些藥品價格較高，且多由定點零售藥店銷售，院外帶藥進院治療患者較多。這在一定程度上增加了醫院的藥品成本，也導致了住院費用的上升。
• 醫保支付標準：醫保DRG支付標準主要根據歷史均費測算制定。由于炎癥性腸病在該地區患者占比較高，且使用的國家談判藥品較多，導致歷史均費較低。因此，在實際治療過程中，患者的住院費用往往超出醫保支付標準。
• 政策建議：針對上述情況，建議醫保部門從促進國家談判藥品使用和維持醫院正常運營的角度出發，建立合理的國家談判藥品使用補償機制。同時，加強對醫院DRG付費的監管和指導，確保醫保支付標準的合理性和科學性。

4. 結論

本案例展示了DRG在實際醫療中的應用情況及其面臨的挑戰。通過合理的診療方案、精細化的管理和醫保政策的優化，可以更好地控制醫療費用、提高治療效果和患者滿意度。

對于復雜疾病患者，如克羅恩病患者，其治療費用往往較高，易超出醫保支付標準。因此，需要進一步完善醫保支付制度，建立合理的補償機制，以保障患者的醫療需求和醫院的正常運營。

同時，加強醫療質量管理，提高診療水平，也是降低醫療費用、提高醫保結算效率的關鍵。