本文深入探討了國家對藥品采購環節加強藥品追溯碼應用的最新政策，以及如何通過信息化和大數據手段實現對醫?；鸬娜姹O管。我們將從藥品監管擴展到整個醫療保險系統，詳細解析醫保監管的目的、形式、系統介紹和審核系統，旨在為讀者提供一份全面的醫保監管指南。

今年7月10日，國家醫保局發布關于征求《關于在藥品采購環節加強藥品追溯碼應用的方案》(征求意見稿)意見的通知。針對藥品流通全鏈條，《方案》提出五方面具體舉措——省級藥品集中采購平臺實行“帶碼掛網”，各級藥品集中帶量采購實行“帶碼投標”，藥品經營企業落實“帶碼流通”，醫保定點醫藥機構落實“掃碼采購”，以及協同強化追溯數據管理和應用。

按《方案》要求，藥品上市許可持有人（含進口藥品境內代理人，下同）需向省級藥品集中采購平臺提供藥品追溯碼閉環管理的書面承諾，包括按照藥品信息化追溯體系建設標準要求對各級銷售包裝單元賦追溯碼、通過自建追溯系統或使用第三方追溯系統開展追溯數據的采集和上傳信息等，同時提供賦碼藥品的實物樣本備查。

基于這個醫保對于藥品監管的要求，我們延伸一下醫保監管的內容，從藥品監管到醫?；鸬恼w監管，包括對醫療的監管（例如醫生過度檢查、過度開藥等）、對醫保支付的監管（例如患者或者參保人欺詐騙保等）、對于藥品的監管（倒賣藥品、虛假開藥等）。

從醫?；鸬恼w監管維度進行闡述醫?；饘τ谡麄€醫療、醫保、醫藥的監管行為，在信息化和大數據方面是如何進行實現的。

一、監管名詞

首先，給大家普及下相關的名詞解釋，什么是醫保監管。醫保監管是指享有監督權的監督主體，通過法定的方式，依據法定的程序對醫療保險系統中各方的行為進行監督和控制的綜合管理過程。

這包括對國家、單位和個人繳納的醫療保險費及醫療保險基金，醫療服務供方和需方行為，參保人及參保單位，醫療保險行政管理機構和經辦機構及醫療保險工作人員等進行監督管理。

醫療保險制度由法制系統、管理系統、實施系統和監督系統構成，監督機制是其中不可缺少的環節，有助于醫療保險制度的自我完善。我們這次聊的是醫療保險中的監督體系，在醫療保險運行中可能出現非正常狀態，如基金流失、不按規定參?；蚶U費等，需要監督機制進行糾察。

另外，從醫療保險的發展和完善也受到多種因素制約，需要專業化的預警監督機制來預防潛在問題。從而保障醫?；鸢踩€定運行，維護社會成員的醫療保障權益，防止其合法權益受到損害。

醫保監管的主要對象包括：

參保單位：防止選擇性參保、少報工資總額、突擊參保等行為。

定點醫療機構：監督其是否存在不合理用藥、濫檢查、亂收費、不堅持出入院標準等問題。

定點零售藥店：監督其是否存在違規銷售處方藥品、用藥安全、騙取醫療保障基金等問題。

參保人：防止過度醫療消費、欺詐騙保、為他人開藥和借證給他人就醫等行為。

二、政策文件

2010年8月，全國人大第十七次會議通過《中華人民共和國社會保險法》。2018年12月，全國人大第七次會議《關于修改〈中華人民共和國社會保險法〉的決定》修正。

該法明確了國家建立包括基本醫療保險在內的社會保險制度，保障公民在疾病等情況下依法獲得物質幫助的權利。同時，規定了用人單位和個人有依法繳納社會保險費的義務，并享有查詢繳費記錄、個人權益記錄以及要求社會保險經辦機構提供相關服務的權利。這些規定為醫?；鸬幕I集和使用提供了法律基礎。

2020年07月，國家醫保局發布第1號文《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》。統籌地區醫療保障部門按照醫保協議對定點醫藥機構醫保用藥行為進行審核、監督和管理，按規定及時結算和支付醫保費用。

第二十九條 將《藥品目錄》和相關政策落實責任納入定點醫藥機構協議內容，強化用藥合理性和費用審核，定期開展監督檢查。將醫保藥品備藥率、非醫保藥品使用率等與定點醫療機構的基金支付掛鉤。加強定點醫藥機構落實醫保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責的監督檢查。

2020年12月，國家醫保局發布第2號文《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》

第二十五條 經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

第三十條 經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。

第四十七條 醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

2020年12月，國家醫保局發布第3號文《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》

第二十九條 經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。

第四十三條 醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。

2021年02月，國務院發布國令第735號《醫療保障基金使用監督管理條例》文，條例明確了醫療保障基金使用監督管理的原則、政府及部門職責、監督管理措施、定點醫藥機構義務、法律責任等，為醫保監管提供了詳細的法律框架和制度保障。

2023年2月，國家醫保局發布第6號文《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》。醫療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。

第十條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門可以啟動飛行檢查：

（1）年度工作計劃安排的；

（2）舉報線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的；

（3）醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的；

（4）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；

（5）其他需要開展飛行檢查的情形。

2023年09月，國務院發布國令第765號文《社會保險經辦條例》。

第四十八條　人力資源社會保障行政部門、醫療保障行政部門應當按照各自職責加強對社會保險服務機構、用人單位和個人遵守社會保險法律、法規、規章情況的監督檢查。社會保險服務機構、用人單位和個人應當配合，如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

人力資源社會保障行政部門、醫療保障行政部門發現社會保險服務機構、用人單位違反社會保險法律、法規、規章的，應當按照各自職責提出處理意見，督促整改，并可以約談相關負責人。

2023年9月 國家醫保局印發醫保發〔2023〕25號文《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》

2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規范定點醫藥機構服務行為，加強協議處理與行政監管、經辦核查與行政執法的銜接，初步實現全國智能監控“一張網”。

2024年04月，國家醫保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯合發布醫保發〔2024〕8號《醫?；疬`法違規問題專項整治工作的通知》。

第二條，工作重點

（1）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。

（2）聚焦醫?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。

（3）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾，持續推進問題整改。

三、監管目的

醫保監管的目的在于確保醫療保險制度的穩健運行，保障醫?；鸬陌踩陀行褂?，同時維護參保人員的合法權益。具體來說，醫保監管的目的可以細化為以下幾個方面：

1、保障醫?；鸢踩横t?；鹗轻t療保險制度的核心，是廣大參保人員醫療保障的“錢袋子”。通過嚴格的監管，可以及時發現和糾正醫?；鹗褂弥械倪`規行為，防止基金被濫用、挪用或浪費，確?；鸬陌踩屯暾?。

2、提高使用效率：通過監管，促進醫?；鸬暮侠矸峙浜褪褂?，提高資金使用效率。

3、規范醫療服務行為：醫保監管可以引導醫療機構和醫務人員合理診療、合理用藥、合理檢查，避免過度醫療和不必要的醫療消費，從而優化醫療資源配置，提高醫療資源的使用效率。

4、維護參保人員權益：醫保監管旨在確保參保人員能夠享受到公平、公正、合理的醫療保障待遇。通過加強對醫療行為和醫療費用的監管，可以保障參保人員的合法權益不受侵害，提高參保人員的滿意度和獲得感。

5、推動醫保制度可持續發展：醫保監管是醫保制度健康發展的重要保障。通過持續的監管和改進，可以不斷完善醫保政策和管理制度，提高醫保制度的運行效率和公平性，推動醫保制度的可持續發展。

6、增強透明度和公信力：提高醫?；鸸芾砗褪褂玫耐该鞫?，增強公眾對醫保制度的信任。

7、預防和打擊欺詐行為：醫保欺詐行為是醫?；鸢踩闹卮笸{。醫保監管通過加強對醫療行為和醫療費用的審核和監控，及時發現和查處欺詐行為，維護醫?；鸬陌踩头€定。

8、提升醫療服務質量：醫保監管不僅關注醫療費用的合理性，還關注醫療服務的質量和效果。通過加強對醫療機構的監管和評估，可以推動醫療機構提升服務質量，提高醫療技術水平，為參保人員提供更好的醫療服務。

9、支持政策制定和調整：為政府和相關部門提供決策支持，幫助他們根據監管結果調整和優化醫保政策。

四、監管形式

醫保監管的形式是多樣化的，為全面、有效地保障醫療保險制度的正常運行和醫?；鸬陌踩褂?，醫保與公安、衛生健康、市場監管等部門的協作配合，實現對醫?？绮块T協作監管，以下是目前一些主要的醫保監管開展形式：

1、行政監管：

由政府相關部門（如醫療保障局、衛生健康委員會等）直接對醫保定點機構、參保單位、參保人員等進行監督和管理。這種監管形式具有權威性和強制性，能夠確保醫保政策的貫徹執行。

2、協議管理：

醫保經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店等簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務，通過協議條款來約束和規范醫療服務行為。這種監管形式具有靈活性和針對性，能夠根據具體情況進行調整和優化。

3、智能監控：

利用現代信息技術手段，如大數據分析、人工智能等，對醫?；鹗褂们闆r進行實時監控和預警。通過智能監控系統，可以及時發現異常醫療行為和費用，提高監管的精準度和效率。

4、現場檢查：

醫保監管部門定期或不定期地對定點醫療機構、定點零售藥店等進行現場檢查，核實醫療服務行為是否真實、合理、合規?，F場檢查是醫保監管的重要手段之一，能夠直接了解醫療機構的運營情況和存在的問題。

5、社會監督：

鼓勵社會各界參與醫保監管工作，如媒體監督、公眾舉報等。通過社會監督，可以形成對醫保違規行為的有效震懾，促進醫保制度的公平、公正和透明。

6、信用監管：

建立醫保信用體系，對定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員等進行信用評價和管理。通過信用監管，可以激勵守信行為，懲戒失信行為，推動形成良好的醫保信用環境。

7、跨部門協作監管：

加強與公安、衛生健康、市場監管等部門的協作配合，共同開展醫保監管工作。通過跨部門協作監管，可以形成監管合力，提高監管效能，實現對醫保違規行為的全鏈條打擊。

五、系統介紹

上面提到的醫保監管的形式中，提到了其中有一種方式是智能監控，基于2023年9月13號國家醫保局的《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》提到的“應用新技術全面賦能基金監管”的內容，觀海就從信息化和大數據方向淺談一下醫保智能監控，其它形式監控有機會再詳細拆解來說。醫保智能監控是近年來隨著醫療保障事業的快速發展和信息技術的不斷進步而興起的一種新型監管工具。通過集成大數據、人工智能、云計算等先進技術，實現了對醫?；鹗褂玫娜轿?、全鏈條監管，確保了醫?；鸬陌踩陀行褂?。

智能監控信息化是一個集數據采集、處理、分析、預警、監管等功能于一體的綜合性系統。它通過與各定點醫療機構、零售藥店等的醫保系統對接，實時獲取醫保數據，并運用智能算法進行分析和處理，實現對醫?；鹗褂们闆r的全方位監控。

這個也就是我們日常經常聽到三醫聯監控（醫療、醫保、醫藥聯動監管），這個也是三明醫改的核心。以檢査檢驗結果互認、費用一站式結算、電子病歷規范查詢、遠程醫療、異地就醫等業務應用場景為重點，切實提高協同治運行評價等決策和服務能力。

同時在監管聯動方面，治理醫藥領域的問題，進行標本兼治，強化部門聯動，全鏈條加強監管，形成“三醫”標準統一、相互銜接、相互配合的監管格局，通過建立健全聯合執法、聯合懲戒制度，切實維護人民群眾的生命安全和健康權益。

如圖：醫保監管業務流程

醫保監管系統通過建立統一的數據中心，打通各個系統之間的信息孤島，實現數據實時互傳，并通過對數據的建模和整合，達到支撐動態監管的目標。

系統內置知識規則引擎，將采集的所有兩定機構數據經過智能審核提供精準的醫?；疬`規信息，信息可下發至移動稽核APP，實現“線上+線下”的監管閉環。

同時，以系統+人工的雙重審核機制，保障違規信息審核的準確性，并基于審核結果數據，建立覆蓋整個區域的信用評價體系，將醫藥機構、醫生、藥師及參保人都納入統一的信用評價管理體系中，實現對醫療行為全過程進行監管與服務。

另外，對醫?；疬\行進行多維度的監測、分析，結合本地化的實時監測預警指標庫，通過大數據快速分析出監管重點及風險點，為能輔助醫保合理分配和管理醫?；?，最大程度保證醫?；鸬母咝Ю?，切實地提高審核工作效率和準確度。

并且利用監控規則、監控指標和預警協助醫保局與醫院，對醫療服務行為極其費用進行全程監督和控制，實現醫療保險精準管理。

而醫保智能監管系統也需要通過醫院HIS系統提取多項數據，如患者住院時間、醫院手術量、手術類型、高值醫用耗材使用量等信息。智能審核和監控基本工作流程包括數據采集傳輸、數據比對、違規篩查、明細審核、調查核實、違規處理、評估分析等環節。

再加上嵌入HIS操作界面提醒功能，智能監管系統由此可實現事前提醒、事中審核和事后監管。

以醫?；饘徍私Y算為中心節點，將系統功能劃分為事前提醒、事中審校、事后監管。

事前提醒是在定點醫藥機構端，對醫藥服務行為進行實時提醒，并在向經辦機構上傳醫?；鸾Y算單據前進行預審、預警。

事中審核是對醫療服務行為發生后至經辦機構完成結算前實施過程控制，經辦機構上傳的醫?；鸾Y算單據進行審核，對“明確違規”費用直接拒付或反饋疑點問題。

事后監管由醫保行政部門、基金監管專職機構、經辦機構等對結算后的費用進行核查和監督檢查，使用大數據建模、知識圖譜等信息化技術手段，拓展事后監管核查的廣度和深度，對發現的違法違規費用予以追回，并依法依規作出行政處罰、協議處理。同時重點開展大數據監測分析，為現場檢查和行政執法提供支持。

如圖：醫保監管系統架構

醫保監管系統功能介紹：

1、知識庫管理

知識庫是所有模塊的理論基礎，由基于國家醫療保障局統一業務編碼體系，構建藥品、疾病、醫保、臨床路徑、慢特病診療等專業醫學知識庫，以及監控指標庫、風控模型庫、醫保監管政策庫等，在智能審核中起到底層支撐作用，并據此編制醫保審核規則庫。

2、身份識別

身份識別以生物識別引擎為基礎，對醫務人員、患者進行門診、住院、購藥的全場景身份識別，覆蓋就診、檢查、診療全流程，確?；鹗褂玫恼鎸嵭?，識別結果直接推送醫?；?，并應用到醫務人員考核及信用評價體系。

3、事前事中

事前事中連接醫院收費系統、醫生工作站、護士工作站，將醫保審核關口前移，在醫療行為發生的事前進行提醒，事中進行預警，將違規行為控制在風險發生之前。

4、事后審核

事后審核改變以往人工抽審模式，對結算費用進行100%智能審核，將不合理費用在醫保與醫院進行費用結算之前剔掉，保障基金使用的合理性合規性。

5、監控分析

監控分析搭建監測預警指標體系，對全市機構事后結算數據進行大數據分析，識別數據指標的異動并及時報警，同時多維度層進式分析警情，幫助用戶看全、看清、看透基金使用情況，及時發現問題并進行有效處置。

6、大數據風控

大數據風控運用大數據計算、AI模型等先進技術，搭建各類核心引擎，同時對重點風險行為、重點監控藥品耗材、醫療風險場景和重點監控對象等風險場景進行智能篩查，幫助用戶發現高隱蔽性的欺詐行為。

六、審核系統

在這里，我們再簡單的提下醫保審核系統相關的內容，醫保和醫院同樣在這塊都有各自的基于醫保監管的要求，而建立的一套信息化系統，并為醫院的日常管理提供支撐。為滿足監管需求，構建醫保審核和質控系統成為醫院信息建設的重點方向之一。其中，醫保監控審核系統可將醫保局端監管關口前移，需要與醫院既有HIS等信息系統進行數據對接；病案質控系統重點關注病案數據質量。

如圖：醫保審核系統

另外，也有不少醫院選擇通過醫保審核系統實現醫保費用監管，對接多個信息系統，依據醫保審核規則庫，在醫生下達醫囑以及產生費用時對臨床行為進行全面審核，對藥品違規風險、負面清單風險等進行實時預警。

根據醫院需求不同，系統還可實現三級卡控，對違規行為自動攔截，以此提升規范醫療行為、提升醫療質量。

七、知識庫

醫保監管也很多核心的各個子系統或模塊，在這里我們把其中最底層的知識庫內容單獨介紹一下，也是我們日常所提到的“兩庫”知識做一些普及。知識庫是由基于國家醫療保障局統一業務編碼體系,構建藥品、疾病、醫保、臨床路徑、慢特病診療等專業醫學知識庫，以及監控指標庫、風控模型庫、醫保監管政策庫等，在智能審核中起到底層支撐作用，并據此編制醫保審核規則庫。

知識庫是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合。規則庫是基于知識庫判斷監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合”。

知識庫一般包括政策法規知識庫、醫學知識庫、藥學知識庫等，規則庫一般包括政策類規則、管理類規則、醫療類規則等。

如圖：某知識庫示例

知識庫和規則庫的建設管理不是單向的、孤立的、被動的，而應是雙向的、互動的、主動的。知識庫是規則庫的基礎，規則庫基于知識庫產生，必須依據對應的知識，而規則庫新增的規則應當可以反哺知識庫。

“兩庫”運行的穩定性、有效性評價指標由各級醫保部門根據管理權限設置，包括規則活躍度、響應精準性等指標，應充分考慮“兩庫”的密切關系和協同程度，開展日常監測和年度評估。

“兩庫”在醫?；鹬悄鼙O控中具有舉足輕重的作用?！皟蓭臁焙w上萬條知識和上百條則，是智能審核和監控工作的核心技術支撐，其建設質量和管理應用關系到智能審核和監控應用成效。

可以這么說智能監控是醫保部門履行法定監管職責、保障群眾醫療保障權益的重要監管工具，而“兩庫”是智能監控工作的基石。

近年來，各地不斷完善醫保、醫學、藥學等各類知識庫，完善智能監控規則庫，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，為提升智能審核和監控效能奠定了良好基礎。

八、案例介紹

醫?；鹗潜Ｕ先嗣袢罕娀踞t療需求的重要資金，其監管工作直接關系到醫療保障制度的健康運行和參保人員的切身利益。然而，在實際操作中，一些醫療機構存在違法違規使用醫?；鸬男袨?，這不僅損害了醫?；鸬陌踩?，也影響了醫療保障制度的公信力。

以下，我們將以某醫院違法違規使用醫?；鸢笧槔?，探討醫保監管的實際操作及成效。

案件背景

2022年4月，某市醫療保障局在對舉報投訴線索進行核查時，該醫保局發現某某醫療機構出現了不合理的醫療費用增長，接到線索后，該市醫療保障局迅速行動，并決定利用醫保監管系統通過數據分析、現場檢查、約談相關人員、查閱資料等多種方式，對該某某醫療機構進行了全面深入的調查。

案件經過

經過醫保監管系統和線下現場調查，醫療保障局發現該醫療機構存在多項違法違規行為，主要包括：串換診療項目、將不屬于醫?；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫?；鸾Y算以及造成醫?；饟p失的其他行為。這些行為共涉及違法違規使用醫?；鵛XXXX元。

為調查違法違規行為，醫療保障局進行了以下操作：

1、事前提醒

通過醫保監管系統智能算法分析醫療機構的診療行為和費用趨勢，發現該醫療機構在特定藥品和診療項目上的費用異常增長。系統自動向該醫療機構發出提醒，要求他們對診療行為進行自查。

2、事中審核

醫療保障局利用醫保監管系統中的智能審核工具，對醫療機構上傳的醫療費用實時審核，系統發現該醫療機構的某類手術費用遠高于正常水平，立即觸發了預警機制。

3、數據異常分析：

通過醫保監管系統的大數據分析模塊發現該醫療機構在特定時間段內大量使用某高價藥品，與該藥品在其他醫療機構的使用量相比存在顯著差異。

4、實地調查：

醫療保障局根據系統預警和數據分析結果，組織專家和稽核人員對涉嫌違規的該醫療機構進行現場調查，發現確實存在不合理用藥和診療的情況。

5、違規處理：

醫療保障局依據調查結果，對該該醫療機構進行了嚴厲的處罰，包括暫停醫保結算資格、追回違規使用的醫?；?，并要求該醫療機構進行整改。

6、信用評價：

通過醫保監管系統的信用評價模塊根據該醫療機構的違規行為，對該醫療機構的信用等級進行了降級處理，并在醫保系統中進行了公示。

7、政策調整：

醫療保障局通過這次案例，對醫保政策進行了相應的調整，加強了對高價藥品和診療項目的監管，防止類似事件再次發生。

處理結果

針對該醫療機構的違法違規行為，醫療保障局依據《中華人民共和國行政處罰法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關法律法規，作出了以下處理決定：

1 、責令退回：責令該醫療機構退回違法違規使用的醫?；餢XXX元。

2、行政處罰：對該醫療機構違法違規行為處罰款XXXXX元。

3、限期整改：責令該醫療機構限期整改，加強內部管理，確保不再發生類似違法違規行為。

處理結果，該醫療機構已全部追回損失的醫?；餢XXXX元，并繳納了罰款XXXX元。同時，該醫療機構也按照要求進行了全面的整改工作，加強了內部管理，提高了醫?；鹗褂玫囊幏缎?。