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長護險可以說是近年來的一個新事物，不少人可能都對其不太了解。這篇文章里，作者就分享了長護險的相關政策，以及信息化系統產品功能等內容，一起來看。

今天跟大家探討一下前幾天國家醫保關于長護險相關政策，以及長護險信息系統的業務流程及系統框架，還是老習慣，還是在對最后介紹信息化系統產品功能，主要說的還是偏框架的內容方便大家好理解，不會講到具體功能細節層面。

長護險算是近年來的一個新事物，2016年才有的新險種，目前并未全國普及，相關的政策和試點城市都在逐步推進，今天就寫一寫長護險，或許有的朋友真能用上。

長護險即長期護理保險（被稱為社保“第六險”），是一項針對個體因年老、疾病或傷殘導致生活不能自理時，由專人提供護理服務并由保險支付費用的保險制度。

***社保前五險：養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險**

長護險雖然看起來有點像商業保險，其實由醫?；饐为殑澐值囊粋€獨立的醫療保險，其賣單方（付費方式）由醫?；疬M行支付。

它屬于健康保險范疇，主要保障的是個體的身體健康狀況，護理期限通常較長，可能為半年、一年、幾年甚至十幾年。與醫療險的主要區別在于，醫療險主要保障醫療治療所需要的費用，而長護險主要用于保障一般生活照料所支付的費用，一般不包含醫療介入。

一、長護險相關政策

2020年9月 醫保發〔2020〕37號文《關于擴大長期護理包制度試點的指導意見》中提到“從實踐看，醫保基金占比偏高，個人繳費占比低，責任分擔不匹配?！薄盀榱酥贫瓤沙掷m，避免對醫?；鹪斐蓻_擊……長期護理保險應堅持社會保險的基本屬性，建立互助共濟、責任共擔的籌資機制。”

2023年12月 醫保發〔2023〕29號 文 《長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)》的通知，明確了評估機構定點管理具體要求，推進評估機構定點管理規范統一。對定點評估機構開展考核評價，考核結果與評估服務協議續簽、服務費用支付等掛鉤。以及對醫療保障經辦機構工作進行指導和監督。

2024年5月，醫保發〔2024〕13號 文《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》，為失能護理評估機構制定了規范，包括資格認定、服務內容和標準等。另外還強調了要建立‘黑名單’制度，對歷史上存在不良記錄的機構進行限制，進一步強化定點評估機構的管理。

二、長護險介紹

長護險制度最早于2012年在山東青島探索，2016年和2020年在全國開啟兩輪試點，至今已穩妥有序擴大至49個城市，另有部分地區自行摸索，階段性成效顯著。截至2023年6月底，參保人數達到1.7億，累計超200萬人享受待遇，支出基金約650億元，年人均減負約1.4萬元。

長護險制度的設計和實施面臨兩個重要的難題，一個就是服務供給，而另一個則是錢從哪兒來，也就是長護險基金的籌資機制。

有的地區在試運行時，長護險覆蓋了城鎮職工基本醫療保險參保人員，長護險基金是與職工基本醫療保險基金合并征收的。事實上，在絕大多數試點城市，長護險都依附于基本醫療保險。

長護險對基本醫療保險有依賴性，離開基本醫療保險，長期護理保險要做出來，確實難度很大，要獨立籌資。

長護險的籌資結構由個人、單位和財政補助構成。對于城鎮職工來說，作為社會保險的長護險不需要主動購買，而是從基本醫保個人賬戶和統籌基金中按月劃轉，有些人稱之為“無感征收”。盡管如此，個人繳費依然是制度設計中的關鍵，因為既要個人負擔不明顯增加，又想體現社會保險的權責對等。

例如，國家第一批試點時，上海、寧波等城市是通過劃撥醫?；鸾Y余0.2%到20%不等的比例建立長護險基金。而成都則是通過調整基本醫保統籌基金和個人賬戶結構以及財政補助的方式籌資。（各地區都有各自相對獨立的政策，以當地實際的政策為準）

三、長護險的設立和經辦流程

籌資標準：長護險的籌資標準通常由個人、單位和財政共同承擔。例如，徐州市的長護險籌資標準為每人每年70元，其中個人繳費每人每年20元，財政補助20元，醫?；鸹I資30元。

待遇享受條件：參保人員需通過醫療機構或康復機構的規范診療，并在失能狀態持續6個月以上或因年老失能時，經評估認定符合重度失能標準后，自評估結論次月起可按規定享受長護險待遇。

待遇支付范圍：長護險基金主要用于支付符合規定的機構和人員提供的護理服務所發生的費用，包括生活照料服務和醫療護理服務等項目。

待遇支付標準：機構護理的支付比例為70%，而居家護理的支付比例和具體支付方式則根據服務項目結算。

評估管理：長護險實施中，失能等級評估機構實行定點管理，評估人員需具備特定條件并經過專業培訓合格后才能進行評估。

此外，一些地區，根據國家政策指導，結合當地實際，建立了適應市情的長期護理保險制度，形成了“居家為基礎、機構為補充、醫養相結合”的運行模式。

這些政策和措施的實施，旨在為失能人員提供更好的護理保障，同時促進社會和經濟的可持續發展。

如圖：長護險業務經辦流程

長護險是從醫保分離出來的險種，目的是幫助因病或年老，生活無法自理的人群。不過長護險與醫保不一樣，看病住院不能用，必須要滿足一定標準才可以享受。

四、長護險申請條件

1、長護險的申請條件通常包括：

1. 參保人需為職工社會醫療保險參保人或年滿18周歲的城鄉居民社會醫療保險參保人，并參加社會醫療保險的同時自愿申請參加長護險。
2. 參保人需經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月以上。
3. 參保人居住本地區，非長期住院，非住養老機構。

2、申請材料包括：

1. 參保人身份證。
2. 參保人經醫療機構或康復機構規范診療，與失能失智相關的近期病歷材料。
3. 參保人免冠照（照片需正面、清晰、反應參保人現狀）。

我們以上海為例，長護險的服務內容和支付比例，根據服務類別以及等級，進行醫保支付。

為體現鼓勵居家養老的原則，對于評估等級為五級或六級接受居家照護服務的參保人員。

（1）連續接受居家照護服務1個月以上6個月（含）以下的，由其自主選擇，在規定的每周7小時服務時間的基礎上，每月增加1小時的服務時間，或者獲得40元現金補助；

（2）連續接受居家照護服務6個月以上的，由其自主選擇，在規定的每周7小時服務時間的基礎上，每月增加2小時的服務時間，或者獲得80元現金補助。

參保人員在評估有效期內發生的社區居家照護的服務費用，由長護險基金支付90%，個人自負10%。

養老機構照護：可報銷85%。

評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養老機構照護。

參保人員在養老機構發生的符合長護險規定的費用，由長護險基金支付85%，個人自負15%。

五、長護險信息化平臺

長護險信息系統是通過數字化、網絡化和信息化技術手段，實現長期護理保險業務在全國范圍內的自動化管理和業務處理。

系統不僅涵蓋了長護險的申請、評估、入住、結算、稽核等全業務流程，還解決了護理服務實時監管的難題。

如圖：長護險管理平臺系統架構

具體來說，長護險信息系統通常包括客戶信息管理、報銷管理、結算管理等功能。客戶信息管理負責對參保人員的基本信息、繳費、待遇等進行管理；報銷管理通過系統自動結算，實現醫保報銷的流程化、自動化，提高效率；結算管理則對各級醫療機構的財務核算進行管理和監督。

長期護理保險信息系統在護理端，參保人提交的長護服務申請，查看評估結論書和服務情況；護理人員可以承接并查看系統所派工單，進行定位打卡、計時等操作。

通過長護保險管信息系統，對評估護理全過程進行監管，圍繞服務質量滿意度、評估結果精準度、服務計劃合理度、服務人員和服務過程真實度、費用結算合規度等長護險的監管。

同時運用大數據對“長護險”信息庫，充分歸集、融合定點評估與服務機構現有信息資源，通過數據治理實現長護險進行全方位監管。

在此基礎上結合智能設備、AI能力、大數據評估分析模型等手段，實現對“長護險”機構、客戶、評估員、護理員的畫像分析、信用評估、風險預警、問題處置、反饋總結、數據展現的全過程監管業務閉環。

六、長護險案例介紹

李奶奶，一位八十高齡的老人，曾是一名勤勞的農民。隨著年齡的增長，她的身體逐漸出現了多種慢性疾病，尤其是近年來，由于一次意外的跌倒，導致她的日常生活自理能力嚴重下降。面對高昂的護理費用和長期的康復需求，李奶奶的家庭承受了巨大的經濟壓力。

在得知李奶奶的情況后，社區醫療服務中心的工作人員向她介紹了醫?；鹬С窒碌拈L護險政策。長護險作為一種新型的醫療保障制度，旨在通過為失能、半失能人員提供長期護理保障，以減輕家庭的經濟負擔，提高患者的生活質量。在了解到這一政策后，李奶奶的家人決定為她申請長護險。

李奶奶的長護險申請很快得到了批準，醫保基金為她支付了的護理費用，使得她能夠接受更為專業的護理服務。同時，護理機構還為李奶奶制定了一套個性化的康復計劃，并安排專業的康復師和護理員進行定期上門服務。

護理機構為李奶奶配備了專業的康復師?？祻蛶熢谏钊肓私饫钅棠痰纳眢w狀況和康復需求后，為她制定了一套個性化的康復計劃。每天，康復師都會準時上門，指導李奶奶進行康復訓練，如平衡訓練、肌肉鍛煉等。在康復師的幫助下，李奶奶的身體狀況逐漸得到了改善，她能夠自己進行簡單的日?；顒樱缙鸫?、穿衣等。

除了康復訓練，護理機構還為李奶奶提供了專業的護理服務。護理員負責李奶奶的日常起居，包括協助她洗漱、喂食、如廁等。護理員們不僅技術嫻熟，而且態度親切，她們總是耐心地與李奶奶交流，關心她的生活需求和感受。在護理員的精心照料下，李奶奶的生活質量得到了顯著提高，她的臉上時常洋溢著幸福的笑容。

此外，護理機構還為李奶奶提供了心理支持服務。工作人員會定期上門與李奶奶聊天，了解她的心理狀態和情緒變化。他們為李奶奶提供了心理咨詢和疏導，幫助她緩解焦慮、抑郁等負面情緒。在工作人員的陪伴下，李奶奶的精神狀態得到了極大的改善，她變得更加開朗、樂觀。

長護險政策的實施不僅為李奶奶提供了專業的照護服務，還為她提供了更多的社交機會。護理機構經常組織各種活動，如健康講座、手工制作等，鼓勵李奶奶參加。在這些活動中，李奶奶結識了許多新朋友，她們一起分享生活的點滴，共同度過快樂的時光。

由于有了長護險的保障，李奶奶的家庭負擔得到了明顯減輕。她的家人無需再為高昂的護理費用而擔憂，可以更加專注于李奶奶的康復和照顧。同時，護理機構也加強了對李奶奶家庭的關注和支持，為她生活和身體健康提供了更多的幫助。

醫?；鹬С窒碌拈L護險政策為李奶奶這樣的失能、半失能老人提供了有力的保障。它不僅減輕了家庭的經濟負擔，還提高了患者的生活質量。隨著這一政策的不斷完善和推廣，相信會有更多的老人能夠享受到優質的長期護理服務，安享晚年，同時，這也體現了社會對老年人的關愛和尊重。

本次關于長護險的內容，就跟大家分享到這里。